剖宫产瘢痕部位妊娠至大出血1例

1、剖宫产瘢痕部位妊娠至大出血1例患者，女，40岁。主因停经56天，阴道少量流血14天，2014-4-10门诊以“瘢痕妊娠”收入院。平素月经规律，末次月经：2014-2-12。停经30天时自测尿妊娠实验阳性，未行任何检查治疗。14天前无明显诱因出现阴道少量流血，呈咖啡色，伴下腹部隐痛。3天前来我院就诊，B超提示：1.瘢痕妊娠？2.盆腔积液。今日门诊以“瘢痕妊娠”收入院。自发病以来，无恶心、呕吐、择食等早孕反应；大小便正常。否认慢性病及传染病史。孕3流2（剖宫产1次，流产2次），2001年在当地县医院行剖宫产术。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，下腹部耻骨联合上3cm处正中见约10cm的横切口

2、瘢痕，腹平软，无压痛。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅，见少量咖啡色分泌物；宫颈表面光滑；子宫前位，略大，活动可，无压痛；双侧附件未触及明显异常。辅助检查：血、尿常规，凝血，肝肾功，心电图均正常。血B-HCG15000mIU/ml。B超：子宫前位，宫体增大，形态饱满，肌壁回声不均质，宫腔内探及一妊娠囊回声，张力欠佳，大小约6.4?1.9cm，其内可见卵黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动，孕囊中段位于瘢痕后方，孕囊下缘达宫颈管内。双侧附件区未见明显异常。子宫直肠陷凹内探及深约1.3cm液性暗区。提示：1.瘢痕妊娠？2.盆腔积液。入院后完善相关辅助检查，2014-4-10给予米非司酮50mg，口服，

3、2次/日。甲氨蝶吟75mg分臀肌注。患者无腹痛，阴道少量咖啡色分泌物。2014-4-13复查血B-HCG：15000mIU/ml。复查B超：子宫前位，宫体增大，形态饱满，肌壁回声不均质，宫腔中下段探及一妊娠囊回声，大小约6.1?2.5cm，形态不规则，其中下段达宫颈管内。孕囊中段上方位于瘢痕后方。提示：瘢痕妊娠？继续给予米非司酮50mg口服，2次/日。2014-4-15复查B超：子宫前位，宫体增大，形态饱满，肌壁回声不均质，宫腔中下段探及一妊娠囊回声，大小约5.7?2.5cm，形态不规则，内探及胚胎组织回声，未见明显原始心管搏动。其中下段达宫颈管内。瘢痕处显示不清，孕囊中下段贴近瘢痕处。提示：

4、1.早孕（胚胎停育）2.瘢痕子宫。于2014-4-16复查血B-HCG：15000mIU/ml。患者强烈要求行无痛人流术。于2014-4-1611:00在B超监测下行无痛人流术，手术顺利，出血不多，术后给予腹部加压，缩宫素促进宫缩，抗生素预防感染等治疗。于当日16：00患者诉阴道流血量多，妇科检查：阴道内有约200ml的暗褐色血块，宫口有活动性血液流出。床边B超提示：宫腔下段近瘢痕处探及范围约6.0?4.0cm略低混合回声，提示血肿。给予止血药，阴道放置大纱布配合腹部加压，垂体后叶、米索前列醇、益母草等治疗，密切观察血压及阴道流血情况。于2014-4-17上午复查血B-HCG：12500mIU

5、/ml。16：00取出阴道内纱布，观察阴道内无流血，复查血常规：HGB98g/l。复查B超：血肿无变化。继续给予米非司酮50mg口服，2次/日。缩宫、抗生素预防感染等治疗。患者诉阴道流血很少，于2014-4-20复查血常规：白细胞、中性粒细胞均正常。血HGB：97g/l。血B-HCG：4468mIU/ml。复查B超血肿无明显变化。患者签字自动出院。嘱:定期复查血B-HCGB超直至正常。讨论：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP是剖宫产的远期并发症，是一种异位妊娠。剖宫产切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。机理尚不明确，多数认为：由于前次子宫瘢痕

6、处肌层缺陷和血管增生，受精卵在次着床后，滋养层细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁；剖宫产手术中切口缝合错位及感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙或空洞，人工流产术后子宫受损伤，切口瘢痕裂开；子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良或受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床时间延迟，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕，甚至宫颈部位，因峡部官腔狭窄，不利于妊娠囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。诊断要点：1.病史，有剖宫产史。2.症状：早孕反应；阴道流血；大都数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。3.体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。4.辅助检查：B超检查是确诊CSP的简便、可靠的手段。血B-HCGM定主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。其他检查：MRI检查、三维超声等。剖宫产瘢痕部位妊娠容易误诊为先兆流产、宫颈妊娠、不全流产等，造成误诊，出现严重大出血，处理较为棘手，严重者可使患者丧失生育功能。为避免瘢痕妊娠，要做到：1、各家医院要尽量减少剖宫产率。2、剖宫产时缝合技术要好，尽量使切口愈合良好，可使