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文档简介

北京市医疗单位制剂申请表制剂名称 制剂类型 中药 第 类 化学药品 第 类申报阶段 临床 生产标准归属 法定 非法定生产方式 自制 委托加工医疗单位名称 （公章）医疗单位负责人 （签字）制剂室许可证号 单位地址 区（县） 邮政编码 联系人 电话 填表日期 年 月 日北京市药品监督管理局制（2002年3月）第1页 研制单位填报项目制剂名称通 用 名汉语拼音剂型规格标准来源（版本、页数）处方（中药辅料写在制法项下，化学药品辅料列在处方项下）制备工艺主要药效学研究项目及结论毒理研究项目及结论研究单位填报项目 第2页临床研究推荐的适应症（临床）临床研究结论（生产）制剂使用说明书制剂标签第3页所附资料项目1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 医疗机构执业许可证（复印件）申报单位药事管理委员会审评意见：公 章年 月 日区（县）药监分局资格审查意见：公 章年 月 日

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