医疗机构传染病预检分诊、

1、 医疗机构传染病预检分诊、医疗机构综合监督检查表医疗机构名称 医疗机构地址 法定代表人 主要负责人 电话 传真 邮政编码 一、医疗机构基本情况所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）执业范围诊疗科目 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数 行政后勤人员数 执业人员情况 二、医疗机构传染病管理（传染病报告

2、、消毒隔离、传染病疫情控制措施）1、是否建立对法定传染病疫情、发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时的疫情报告制度； （是、否）现场检查文件，核实各类机构是否设立传染病疫情报告管理部门； （是、否）现场检查人员及疫情报告设备运行情况是否正常使用； （是、否）2、是否建立责任范围内的突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括报告卡和总登记簿、疫情收报和核查、自查、奖惩； （是、否）现场查阅传染病疫情管理制度及院内传染病漏报核查记录 （是、否）3、是否执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作； （是、否）

3、报告登记簿 (齐全、不全、无) 、住院登记簿(齐全、不全、无)、和传染病疫情登记簿(齐全、不全、无)等。4、是否定期做好消毒监测，保证消毒效果； （是、否）5、病区空气、地面和物体表面是否定时消毒； （是、否）6、病人的排泄物、分泌物是否及时规范消毒处理； （是、否）7、病人使用的物品是否定时规范消毒； （是、否）8、是否建立了传染病疫情应急预案； （是、否）三、医疗机构传染病预检、分诊工作1、感染性疾病科、分诊点是否相对独立，是否具有单独通道和独立候诊空间； （是、否）2、感染性疾病科、分诊点是否在显著位置设置明显导诊标志； （是、否） 3、感染性疾病科、分诊点登记制度、消毒制度等是否到位

4、； （是、否） 4、感染性疾病科、分诊点布局是否合理； （是、否） 5、病人就诊流程是否合理； （是、否）6、感染性疾病科、分诊点是否设专职管理人员； （是、否）7、感染性疾病科、分诊点是否配备充足完善的治疗、抢救药品和器械； （是、否）8、感染性疾病科、分诊点分诊人员是否由经过专门培训的医护人员担任， （是、否） 分诊人员是否24小时分诊。 （是、否）9、感染性疾病科、分诊点医护人员的个人防护是否到位。 （是、否）10、感染性疾病科、分诊点消毒措施到位 （是、否）四、医疗机构院内感染控制1、是否建立了医院感染管理制度； （是、否）2、是否建立了医院感染管理责任制； （是、否）3、是否建立了有

5、效的医院感染监测制度； （是、否）4、是否按照法律法规要求向所在地疾病预防控制机构报告医院感染情况； （是、否）5、是否对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 （是、否）五、医疗机构实验室管理1、有无按照核准登记的诊疗科目及项目开展临床检验； （有、无）2、专业人员与临床检验工作是否相适应； （是、否）3、实验室管理制度是否完善； （是、否）4、从事临床检验技术人员是否具有相应资质； （是、否）5、有无专职（或兼职）人员负责日常质量管理、安全管理； （有、无）6、有无使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法； （有、无）7、标本采集和管理有

6、无分析前保证措施及实施情况； （有、无）8、检验项目是否建立标准操作规程； （是、否）9、室内质控方法是否符合有关标准要求； （是、否）10、工作人员上岗前是否进行安全教育，是否每年进行安全培训。 （是、否）六、医疗机构执业信息公示1、信息公示是否客观、准确、公正、适时； （是、否）2、信息公示是否按照医院等级、规模和类别，实行分级分类公示制度； （是、否）七、依法执业情况（一）机构依法执业 1、医疗机构执业许可证是否在有效期内； （是、否）2、是否按照核准的诊疗科目开展诊疗活动； （是、否）3、开展特殊医疗技术项目是否经卫生行政部门批准； （是、否）4、有无大型医疗设备大型医疗设备配置许可证

7、； （有、无）5、是否经相关部门批准，开展义诊（含大型会诊、普查）活动； （是、否）6、有无雇佣医托实施不正当行业竞争的行为； （有、无）7、有无出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销等违规行为； （有、无）8、有无买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、药品分装袋、制剂标签等违规行为； （有、无）9、医疗广告发布情况：是否经审批，是否违规发布； （是、否）10、有无出卖、转让、出借医疗机构许可证，有无将科室、房屋承包出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动。 （有、无）（二）执业医师法、护士管理办法执

8、行情况1、聘用医护人员是否及时办理变更注册（再注册）情况； （是、否）2、执业人员是否按照核定执业范围执业； （是、否）3、是否任用非卫生技术人员从事诊疗活动； （是、否）4、医务人员是否戴胸卡上岗； （是、否）5、特殊人员是否持有情况大型医疗设备配置上岗人员技术合格证等证书上岗；（是、否）6、有无各级各类人员岗位职责 （有、无）7、其它 八、医疗机构医疗废物收集、污水处理情况；1、医院废物集中暂存室_m2、室内设置紫外线灯_盏、离地高度_m，集中暂存室有无消毒记录，现场有无医用和生活垃圾混放； （有、无）2、医院有无废物集中处理交接记录,分级分类交接记录, 现场有无将医用垃圾分类存放；（有、

9、无）3、医院污水消毒处理站（室）环境卫生是否符合要求； （是、否）4、医院污水日处理记录是否规范、齐全； （是、否）5、医院污水消毒处理设施设备运转记录、污水自（托）检报告是否齐全； （是、否）6、医院污水消毒处理站专兼职人员是否在岗； （是、否）7、现场污水消毒处理站岗位职责、操作规程、检验制度是否齐全（上墙）； （是、否）8、调节、沉淀、消毒池是否定期清污并有记录； （是、否）9、清理后的污泥消毒处理措施是否落实并有记录； （是、否）10、液氯使用场所是否配置现场急救和劳保用品氯气中和、检测、冲洗、防毒设施；（是、否）11、疾病预防控制中心检测机构定期检测粪大肠菌群及肠道致病菌的报告是否齐全；（是、否）12、传染病房污水处理与排放情况。 九、医疗机构医疗