协和医院手术分级管理制度(征求意见稿)

1、协和医院手术分级管理制度（征求意见稿）第一章 总 则第一条 为加强我院手术医师资质管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗事故处理办法、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，制定本制度。第二条 手术医师在本院开展手术应当遵守本办法。第三条 手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原则。第四条 医院手术分级管理委员会是负责制定、修订、解释本规定的机构，并对手术医师资质与技术进行管理、监督，日常工作由医务处负责组织、协调。第二章 手术分级管理第五条 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术是

2、指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第六条 涉及到医疗技术临床应用管理办法中第二、第三类医疗技术，必须向院手术分级管理委员会提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。 第七条 各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定专业手术分级目录，报院手术分级管理委员，审核后予以公布。第八条 院手术分级管理委员会应当准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。第三章 手术医师手术资质审核第九条 手术

3、资质认定实行考核审批制。第十条 手术医师取得相应手术资质前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审后，提交申请材料至院手术分级管理委员会，经其审查批准后方可取得手术资质。第十一条 院手术分级管理委员会收到科室手术医师申请材料后，成立院技术审核考核小组，其具体负责手术医师资质技术审核。第十二条 院技术审核考核小组依据申请者的临床能力、职称、工作年限等对手术资质进行综合考评。第十三条 院技术审核考核小组成员应当符合下列条件：（一）相关审核专业领域的专家；（二）在负责技术审核的医学专业领域具有权威性；（三）学术作风科学、严谨、规范；（四）职称必须为副主任医师以上人员。（五）不得与申请医师有密切关系，否

4、则应申请回避。第十四条 手术资质审核结论实行合议制。参加院技术审核考核小组审核的专家数量应当为5人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。院手术分级管理委员根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论，对审核过程应当做出完整记录并留存备查。其应当确保医师资质审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。第十五条 考核审批每年一次，未通过技术审核的医师不得在12个月内申请同一资质能力的再次审核。第十六条 院手术分级管理委员应在全院公布手术医师资格审核认定工作情况。第四章 监督管理第十七条 院手术分级管理委员会应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。第十八条 不按规定超范围开展手术者，手

5、术室有权拒绝安排手术（紧急情况除外），对于冒名或越级开展手术者，院手术分级管理委员将降低其手术资质，直至取消手术资格。 第十九条 院手术分级管理委员会进行监督检查时，有权责令手术室停止手术医师开展非资质认定的手术，追究相关责任人责任。 第二十条 违反本制度及相关规定者，据情节轻重，给予警告、通报批评、手术资质降级、取消手术资格等相应处分。第二十一条 在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。（一）一起级或级医疗事故的主要责任人。（二）二起级或级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。（三）一起级或级医疗事故的次要责任人或轻微责任人。（四）其它，如严重医疗缺陷、医疗质量统计指标未合格者。第二十二条 在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，直接取消手术资质，重新恢复手术级别，须经院办公会讨论。（一）一起级或级医疗事故的主要责任人。（二）二起级或级医疗事故的次要责任人或轻微责