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慢阻肺患者随访记录表（参考样表）随访日期随访方式管理级别和组别1症状症状绀肿其他：其他：其他：其他：吸困难□2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短5.静息状态下感气短□2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短5.静息状态下感气短□2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短5.静息状态下感气短□2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短5.静息状态下感气短肺功能肺功能检FEV1/FVC:%FEV1:%检查日期：年月日□无条件检查FEV1/FVC:%FEV1:%检查日期：年月日□无条件检查体征其他生活方式指导运动 次/周 次/周 次/周 次/周 分钟/次 分钟/次 分钟/次 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次心理调整遵医行为服药依从性药物不良反应此次随访分类41控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg过去一年是否因本病住院住院次数：次住院次数：次住院次数：次住院次数：次转诊机构及科别：机构及科别：机构及科别：机构及科别：下次随访日期随访医生签名填表说明：1.管理级别根据患者评估分级情况填写一级A/B、二级C/D。2.肺功能检查：A/B组患者每年1次，C/D组患者每半年1次，本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。基层医疗卫生机构没有条件开展检查勾选“无条件检查”选项。3.呼吸锻炼包括呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等方法。4.综合患

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