护理部责任状及任务分解书

1、护理部应承担三级医院评审的任务分工共93个条款，其中核心条款7个，具体内容如下： 评价标准 执行科室1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务部、护理部、各临床医技科室、信息科1351 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。门诊部、护理部3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。医务部、护理部、门诊部、各临床医技科室3121 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身 份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）医务部、护理部、各临床医

2、技科室3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。医务部、护理部、各临床医技科室3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急 诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。医务科、护理部、各临床医技科室3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。医务部、护理部、各临床医技科室3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。护理部，手术科室3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。护理部，医务部3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）护理部、麻醉科3411 按照手卫

3、生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。护理部、后勤部，院感科3711 对患者进行风险评估，主动向高危患者 告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发 生。护理部、医务部、各临床医技科室3721 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程护理部、医务部、各临床医技科室3811 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范护理部、各护理单元3821 落实预防压疮的护理措施。护理部、各护理单元3911 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）医务部，护理部、各临床医技科室3921有激励措施鼓励医务人员参加加医疗安全（

4、不良）事件报告系统网上自愿报告活动。医务部，护理部、各临床医技科室3931 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理医务部，护理部、各临床医技科室31011 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。护理部、医务部、各临床医技科室31021 主动邀请患者参与医疗安全活动。护理部、医务部、各临床医技科室4111 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。所有职能部门和科室4112 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。所有职能部门和科室4113 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务

5、。所有职能部门和科室4242 落实患者安全目标。医务部，护理部，各临床医技科室4741 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。麻醉科、护理部，手术41528 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。药剂科、医务部、护理41533 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。医务部、药剂科、护理部41534 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。各临床科室、护理部、医务部41672 有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度院感科、医务部、检验科、护理部42073 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的

6、要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。院感科，护理部5111 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。5121 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。5122 按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5131 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。5141 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。5142 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5143 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。5144 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分

7、均遵守相关法律、法规和规章。5145 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。5211 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。5212 对各级护理人员资质进行严格审核。护理部5213 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。护理部、人力资源部5221 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。护理部，人力资源部5222 有各级护理管理部门紧 急护理人力资源调配的规定，有执行的方5231 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。5232 对护理人力资源实行弹性调配。5241 建立基于护

8、理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。5251 有护理人员在职继续教育培训和考评。人力资源部、护理部5252 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。5311 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5321 优质护理服务落实到位。（）5331 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 。（）5341 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。5342 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。5351 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行

9、。5361 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。护理部5371 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗 服 务。护理部、各临床用血科5381 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。5391 为患者提供心理与健康 指导服务和出院指导。5310 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）。53111 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。53121 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。护理部5411 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5421

10、有主动报告护理不良事件制度与激励措施。5431 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。5451 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。5461 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。护理部55111 手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。55121 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。55131 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、 安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。护理部，手术室55141 根据医院感染管理办

11、法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。护理部，手术室，院感科，职工保健科，医务部。55211 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。55221 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管 理消毒供应中心管理规范要求。护理部，手术室，后勤科，能源动力中心，消毒供应中心55231 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。护理部，手术室55241建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中

12、心行业标准要求，专人负责质量监测工作。55251 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。护理部，消毒供应中心55311 有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。55321 新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。55331 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。55341 对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。护理部，新生儿护理单元（NICU）6121 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗

13、活动。（）6122 医院开展法律法规教育，有教育评价。6131 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技） 指导下执业。（）医务部，护理部6414 专业技术人员具备相应 岗位的任职资格。6415 有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。人力资源部，医务部，护理部6422 外来短期工作人员的技术资质管理。6431 实行卫生专业技术人员岗前培训制度。人力资源部，医务部，护理部6433 实施卫生专业技术人员继续教育制度。人力资源部，医务部，护理部6451 贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与