肝硬化患者合并胆道结石的外科治疗

1、肝硬化患者合并胆道结石的外科治疗    【关键词】 肝硬化;胆道结石;手术 Surgical treatment of cholelithiasis in liver cirrhosis YIN Fang, TAO Hong-mei,LIU Xing-wei,et al. Department of General Surgery,The Fiveth Affiliated Hospital,Sun Yet-sen University of Medical Sciences,Zhuhai 519000,China 【Abstract】 Objectiv

2、e To investigate patients with liver cirrhosis with biliary stone surgery. Methods To collection and analysis in our hospital from December 2002 to December 2009 65 patients were treated with biliary cirrhosis clinical data of patients with stones. Results 62 patients were cured, 3 died, postoperati

3、ve esophageal variceal bleeding in 3 cases. Conclusion Patients with liver cirrhosis with biliary stones less tolerance, should be simple and effective surgical procedure, surgical hemostasis. 【Key words】 Cirrhosis; Bile duct stones; Surgical 作者单位:519000珠海,中山大学附属第五医院普外科(殷放 刘星伟 汤聪),护理部(陶红梅) 肝硬化患者合并胆道

4、结石的发生率是无肝硬化患者的两倍,其胆道手术危险性也显著增高,术中、术后出现的并发症较为严重1。如何提高对此类患者的治疗效果是临床上面临的一个棘手问题。本文就此问题做一探讨。 1 临床资料 1.1一般资料 我院自2002年12月至2009年12月,共收治65例肝硬化合并胆道结石的患者并行外科手术治疗。其中男35例,女30例;年龄3486岁,平均年龄58.6岁。肝硬化的诊断主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查。此外,全部患者手术中均证实患有肝硬化。其中肝炎后肝硬化56例,酒精性肝硬化4例,血吸虫性肝硬化2例,其他3例。合并单纯胆囊结石43例,胆囊结石并胆总管结石15例,肝内胆管结石5例,胆道

5、术后残余结石2例。术前出现黄疸的有18例;谷丙转氨酶升高的32例;凝血酶原时间延长的有18例。本组患者择期手术48例,急诊手术17例。 1.2 手术方式 手术均采取全身麻醉。其中胆囊顺行切除39例,逆行切除13例;胆囊部分切除加黏膜烧灼4例,胆囊造瘘2例,胆总管切开取石20例,其中 T管引流16例,胆总管空肠 Roux-en-Y吻合 4 例,肝左外叶切除2例,同时脾切除3例。术中出血1000 ml 以上13例,占20%。 2 结果 62例患者痊愈出院,死亡 3例,手术病死率为4.6%。死亡原因包括:术后肝肾综合征2 例,DIC 1例。术后出现各类并发症15例,占23.1%,包括术后食管胃底静脉

6、曲张破裂出血3例,经用三腔管压迫止血、输血、对症支持处理后痊愈出院。 3 讨论 3.1 肝硬化与胆石症的关系 近年来,随着生活水平的提高以及常规体检的普及,肝硬化合并胆道结石的患者明显增多,有文献报道肝硬化合并胆道结石的发生率为29.3 %2。肝硬化患者合并胆道结石可能与以下因素有关:肝硬化导致机体内胆汁酸代谢紊乱,使胆汁酸合成减少,胆汁中胆固醇胆盐比值增高,从而胆固醇呈超饱和状态,形成结晶沉淀; 肝硬化状态下,机体抵抗力降低,易于导致细菌感染,产生的-葡萄糖醛酸苷酶可使水溶性胆红素二葡萄糖糖醛酸脂水解为非结合胆红素,有利于色素性结石的形成;肝脏代谢功能,尤其是激素调节和神经介质的异常,使胆囊

7、收缩和排空功能障碍,易形成结石;肝硬化时因为枯否细胞减少,细胞免疫充血水肿、缺血、 坏死、 脱落,为结石提供了核心;肝硬化门静脉高压常引起脾肿大、脾亢,使红细胞破坏增多,引起高胆红素血症,胆红素在胆道内沉积,加上胆道感染,上皮细胞脱落等因素而形成结石。 3.2 肝硬化合并胆石症的手术时机 肝硬化合并胆道结石患者手术耐受性较差,据报道3,肝硬化患者行胆囊切除术的病死率达7%26%,无肝硬化患者仅为0.15 %1.10 %。本组肝硬化合并胆石症的手术病死率达4.6%。因此,当肝硬化合并胆道结石患者发生胆绞痛时宜先采用保守治疗。当胆绞痛不能缓解,症状反复发作,出现阻塞性黄疸或腹膜炎时,才考虑手术治疗

8、。Child分级可用于肝硬化行胆道手术前的评估。Mans our等4报道,肝硬化患者行腹部手术的病死率,按 Child A,B,C级分别为10%、30%与82%。故术前应尽量对肝功能状况作出评估,这对于掌握手术适应证及选择合适的手术方式均至关重要。Child A级患者可耐受择期和急诊手术。单纯胆囊结石拟采用腹腔镜下胆囊切除术,这能减少手术给患者带来的创伤。Child B 级患者耐受力较差,经适当准备仍可耐受部分中等或较小手术,不能耐受手术时间长、出血多的较大手术及短期内的再次手术。Child C级患者耐受力极差,手术危险性很大,除并发急性梗阻性化脓性胆管炎紧急情况外,一般不考虑手术。 3.3

9、手术注意事项 本组20%的患者术中出血达1000 ml以上,出血的原因有以下几方面: 肝硬化致脾肿大、脾功能亢进引起的血小板减少;肝硬化导致各种凝血因子合成障碍;门静脉高压引起胆囊三角区血管扩张,组织水肿明显。因此,如何避免或减少术中出血是临床上最为棘手的问题。在行胆道手术解剖肝门时,应根据具体情况灵活掌握。行胆囊切除一般采用逆行法切除胆囊,剥离胆囊时边切边缝,不追求速度,不做大块剥离,出血时吸干净血,仔细止血,切勿盲目钳夹。胆囊床出血可用电灼止血或加用热盐水纱布压迫止血。如分离胆囊床过程中出血过多,确有困难也可选择胆囊部分切除,再加黏膜烧灼,或行胆囊切开取石造瘘术以策安全。行胆总管切开,则先

10、沿胆管纵行方向向两侧结扎止血后,再由血管稀疏区切开或在穿刺胆总管后,先作小切口,边切边止血,逐步切开,有结石取出即可,不作过多的探查,少用硬质器械,吸引时需轻柔得体,不要过分信赖电刀、电凝,必要时可降低门静脉压力来减少术中出血。        3.4 术后重视肝功能的监测 一般胆道手术可并发不同程度的肝损害,而肝硬化患者易出现肝功能衰竭。术组2例因肝肾综合征,1例因DIC而死亡。因此,术前对肝功能作出充分评估,及时改善肝功能,尽量减少术中出血及手术创伤,术后要加强对肝功能的监测,给予积极的护肝治疗,有助于减少肝损害

11、及肝功能衰竭的发生。 3.5 门脉高压的处理 肝硬化门脉高压、脾功能亢进合并胆道结石可否先切脾或先行门脉减压手术再处理胆石症,目前尚有争议。我们认为,行门脉高压手术时,如胆道周围较清晰,可考虑同时行胆道手术,但应注意无菌操作。此外,在处理胆道病变时,为了避免术后近期并发上消化道出血,是否同时行食管、胃底静脉结扎或断流术,对此应抱有谨慎的态度。 参 考 文 献 1 Sugiyama M, Atomi Y, Kuroda A, et al.Treatment of choledocholithiasis in patient with cirrhosis. Ann Surg, 2003, 282(3):56-60. 2 Del-Olmo JA,Garcia F,Serra MA,et al.Prevalence and incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol,2001,68(10):423. 3 朱江帆,单礼成,董磊,等. 肝硬变门静脉高压症胆囊收缩功能的