全科病例分析-吊瓶漏针险铸大祸

1、全科病例分析吊瓶漏针，险铸大祸一个6岁的小女孩，谭欣欣，因感冒发烧来某社康中心就诊，医生给她开了两组吊瓶，退烧药，护士把针打上，小女孩在输液区输液观察。整个过程再平常不过了。接下来发生的事就不平常了！大约半小时后，护士发现小女孩的整个左手包括左手臂的远侧一半出现渗漏性弥漫性肿胀，五个手指指端和掌心出现紫绀，于是拔下吊针（此时第一瓶的液体，100ml，已进入体内或者皮下约80ml，大部分应该在皮下，），换右手继续吊瓶（接第二瓶），同时予以硫酸镁湿敷+烤灯照射。约半小时后11:45，肿胀程度及紫绀不缓解，护士长向中心主任汇报。马上检查：左手及手腕肿胀明显，五指指端及掌心明显发绀，指端甲床血液充盈时

2、间延长，手部皮温偏低，掌背压力较高，桡动脉及指端动脉稍弱，手指活动度受限，无明显感觉异常，无手指牵张痛。初步考虑：手掌筋膜室综合征？处理：合理否？为什么？1、留观，密切观察指端血液循环变化，肿胀变化，感觉异常等，随时转送上级医院进一步治疗。2、抬高左手，持续硫酸镁湿敷。3、对症处理。到下午5:00，小女孩病情得到有效缓解，肿胀消退，紫绀明显减退，手指活动改善。告知小孩家长，回家后随时观察小孩手指病情变化，及时就医，第二天回社康中心复查。后期跟踪随访，小女孩的左手已恢复正常。 这里面有几个问题：1、为什么会发生这个情况？从当前一个医生，一个社康管理者的角度来看，医生看病没问题，护士打针没问题，漏

3、针的出现也会因为各种原因（主管客观）时有发生？，护士也要求加强巡视（事件过程中还是护士先发现漏针肿胀的，小孩的监护人-爷爷据说出去玩去了），整个流程都好像近乎完美的，几乎挑不出什么毛病，好像唯一的毛病就是小孩的爷爷不该跑出去玩，没有及时发现他的孙女的吊瓶打漏了。理论上是不该会有这么一个事情啊。那怎么会出现差点就要一个发热的6岁小女孩住院开刀、手部功能终身残疾的严重后果。刚才是站在医务人员的角度来看，现在来个角色转换。如果站在患者的角度呢？谁能给他们一个可以接受的解释？小女孩奶奶生气的质问“不会打针就不要给人打嘛！”我们无法给出答复。回到我们的问题，为什么会发生这个情况呢？只有一个解释，那就是所

4、谓的挑不出毛病的医疗流程存在着极大地毛病！l 医生开吊瓶处方：社康在人满为患的高负荷运转情况下，开一个吊瓶就意味着增加一个患者的医疗风险。西方发达国家输液病人都是住院病人，我国门诊病人基本上是输液病人。不输液意味着没有收入，没有业务增长，没有政绩。医院收入的增长指标始终是年初的工作计划内容。这个毛病暂时不能解决。也就是说目前社康的收入是建立在病人和医护人员的双重风险上的！不能不说是目前以药养医医疗体制的悲哀！希望两会的医改能多少减轻一些这种令人悲哀的局面。n 使用抗生素的适应症，有几个医生能真正的执行？为什么执行不了？克林霉素的副作用在漏针时对手部血运的影响是否是该事件中不可忽视的一个环节？n

5、 不开抗生素就不能提高处方量，甚至于连最不该滥用的抗生素都用无可用，医生的价值体现可悲到了不得不只好忽略的程度。n 附带提一下药比，药比的控制和辅助化验、理疗等非药物性收费的分摊其实是一种无可奈何的头痛医头的方法，靠卖药来创收太明显了（医生=药贩子？），那就用重复检查、增加收费亮点来进行掩盖，但是根子上的毛病并没有得到有效地解决。大处方与重复检查、过度医疗从本质上都是一样的，目的只有一个：创收！l 全科护士的职能：静脉注射作为一个护士的基本技术在这里没什么好说的，我更想说的是我们的姑娘们在社康中心这个环境下处理静脉注射的风险性，比起医院环境下的护士，包括急诊科护士所要承担的风险性大了不知多少倍

6、。护士人数、注射室环境、排休次数等都不可相提并论，但是大家面对的服务对象却是相同的，甚至于更为复杂。用如履薄冰来形容我们护士的工作毫不为过。希望社康的护士尽快树立正确的风险意识。我期待着静脉注射从我们的护士功能中消失的一天。前面提到的漏针有主观客观的原因，我打了一个问号。从静脉注射在社康这个特殊场所的技术要求来讲，社康护士的要求比医院本部护士的要求理论上更高，基本上和医院急诊科的护士处于同样的水平。我们的护士有无这个实力？现在没有客观的评价指标。但是在急诊科轮训的制度则是必不可少的。记住：我们社康的护士注射水平一定要有接近急诊科护士的水平，理论上赋有公卫职能的全科护士的综合实力应该远远高于医院

7、包括急诊科的护士。漏针的主观原因说的是以上的护士的能力问题，这是一个自身不断改进提高的过程。这个能力是指包括注射在内的较为广泛的能力：包括不同人群的注射技巧、固定技巧、三查七对、滴速控制、输液厅病人病情的观察（善于识别红色警戒信号）、紧急情况的处理能力、是否呼叫医生的判断以及相关社康公卫职能等。我们再看看漏针的客观原因：病人的血管弹性差异、病人的不配合包括小孩的多动症、特殊人群的陪伴离开等。大家想想这些所谓的客观原因哪一点能拿出来解释漏针的原因？服务对象的差异决定了服务人员工作的差异性，你能把漏针引发的严重后果归咎于小女孩爷爷的擅自离开吗？所以从来不存在所谓的客观原因，一切由服务者的主观因素所

8、决定。正如你不能把病人生病治疗过程中产生的意外差错事故归咎于病人生病一样。现在医疗界流传一股关于医疗事故的歪理：你不生病，不来医院，又怎么能发生医疗事故？你怎么能怪医院怪医生，要怪就怪谁导致你生病了，谁使你受伤了？和医生和医院有什么关系？说话者理直气壮，但是以上我们描述的关于医生护士的一些所谓挑不出毛病的流程（以变态的创收为首要目的！-增加医院经济增长点的提出反映出医院管理者的多么无奈和病人的多么可怜！）却经不起任何推敲和有关部门的检查取证。医疗行为有不可预知性，在同意病人是无辜的前提下，再来探讨医疗责任和医疗保险就有的放矢了。关于责任问题下面会讲到。2、这种情况是否是责任事故/医疗事故/医疗

9、意外？如果是，是谁的责任？先说说医生护士的责任心的问题，在此次漏针事件当中，如果把责任完全归咎于当事医生护士的责任心那就有待商榷了。当然不能说医护人员一点没有责任心过失。现在医生看每一个病人时，都会将安全这根神经崩得紧紧的，生怕病人会出意外。你能说他没有责任心？护士没有责任心她怎么会首先发现小女孩手肿呢？又马上拔掉吊瓶，给予硫酸镁湿敷、照灯（且不论方法对与否，这是另外一个问题下面会讲到）。一分为二来说，正是护士的责任心才会将小女孩的危险损失减到了最低。再说漏针，漏针的发生在输液过程中会常有发生。特别是特殊人群发生率较高。我的理解，漏针现象应该称之为医疗意外事件。医疗意外和医疗事故的区别医疗事故

10、，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于疏忽大意或过于自信，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。医疗意外是医学专门性术语，是指医疗机构在对患者诊疗护理过程中，不是出于故意或过失（违规操作？），而是由于不能抗拒的原因，或不能预见的原因导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况。出现医疗意外要承担民事责任（赔偿），严重的医疗事故有时还要承担法律责任。说起医疗事故/医疗意外，前面我提到有一个目前普遍流行的歪理，医疗事故和医生护士没关系，和你得的病有关系。我们往往选择逃避。尽量掩盖、修改病

11、例、私了等。为什么会这样呢?n 没有医务人员个人医疗保险，缺乏保障n 部分病人无医疗保险，将医疗风险转移到医务人员身上。小女孩就是自费医疗。n 目前医务人员特别是社康的护士医疗风险较大，存在着风险承担不平等的的现象；同时风险与收入不相对等；风险意识和回避风险意识不够，所以没有正确面对风险的意识心态。n 缺乏对医疗意外/医疗事故的正确的法律层面的认识n 社会舆论对医护人员的不利，某种意义上医护人员和病人目前都是弱势群体，但舆论更倾向于病人。n 由于缺乏理性的社会秩序而产生的人生安全危机感3、处理问题的过程中有哪些不足？在此次漏针事件中反映出了社康医护人员的良好素质。及时发现，及时处理，及时汇报，

12、有效地避免了事件的进一步扩大。发现异常情况之后有哪些可能做得不到位的地方？n 没有及时向责任医生汇报，而是擅自处理，尽管硫酸镁湿敷是正确的处理方法。n 烤灯不合适，反而加重了病情；n 对手掌筋膜室综合征的病情认识不够n 原则上要及时转诊！对病人有利？4、如何避免再次出现漏针事件？n 降低社康输液风险u 原则上尽量避免小孩等特殊人群的静脉输液，在病人要求时，要充分说明其潜在风险，必要时请对方签字，但要注意沟通方法。u 设立特殊药物的临床用药指引（特殊药物注射指南）l 特殊药物/高危药物：n 细胞毒性药物（多巴胺、硝普钠、氯化钙、垂体后叶素等）n 刺激性药物（甘露醇、克林霉素等）n 高低渗性药物（

13、氯化钾）n 阳离子（肌肉松弛剂）n 血管活性药物l 社康常用特殊药物n 青霉素、克林霉素等特殊抗生素n 甘露醇n 氯化钾n 扩管药（硝酸甘油）l 社康特殊药物外渗时的处理原则n 立即向护士长/医生报告，申请会诊n 立即终止输液（关闭输液），保留原针头，进行多方位强力抽吸n 24小时内冰袋冰敷，达到镇痛、减慢吸收的作用n 若肿胀明显，予以40%硫酸镁湿敷n 抬高患肢，避免局部受压，以利回流消肿n 如出现5P，颜色变黑，需切开减压或者局部组织切除l 预防静脉输液外渗流程n 1、评估药物性质特殊药物的判断/标示n 2、选择输液时机/部位u 尽量保证人力充足（护士人手不足时.）u 控制滴速n 3、加强巡视和观察u 巡视1次/15分钟u 告知患者/陪护局部不适时及时呼唤护士n 进一步加强责任心u 首诊医生负责制的意识u 全科医生、护士、理疗医师等医务人员的相互合理有效配合u 护士的综合素质培养：不同人群的注射技巧、固定技巧、三查七对、滴速控制、输液厅病人病情的观察（善于识