危重患者常用评估表

1、危重患者常用评分标危重患者常用评分标准准 APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级危重病人APACHE II 评分表危重病人危重病人APACHE II APACHE II 评分评分 APACHEII APACHEII是一种疾病严重程度的评价方法，由是一种疾病严重

2、程度的评价方法，由APSAPS、年龄、及、年龄、及CPSCPS三部分组成，分值为三部分得三部分组成，分值为三部分得分的总和。分的总和。APSAPS有有1212项参数（均为入项参数（均为入ICUICU后第一个后第一个2424小时最差者），每项分值为小时最差者），每项分值为0404分，年龄分值分，年龄分值为为0606分，分，CPSCPS可以为可以为0 0、2 2、5 5分。分。APACHEIIAPACHEII评评分范围为分范围为071071分分值越高提示病情越重分分值越高提示病情越重n APACHEIIEII评分表评分表 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Gl

3、asogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 评分说明：评分说明：0 0 MEWSMEWS5 5 有危险因素，注意有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施监测，汇报医生，采取相应措施 MEWS5 MEWS5 病情危险，汇报医生，病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时专科积极采取有效措施，必要时专科ICU ICU 监护监护 ME

4、WS MEWS9 9 病情极危，有死亡危险，病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采取有效措施，须进须严密监护，迅速采取有效措施，须进ICUICU监护监护 n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级治疗干预评分系统 （Tiss) Tiss评分表n APACHEI

5、IEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISS 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级疼痛评估表 病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为：全麻手术病人，连续4小时;硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人，仅需一次 疼痛3分即通知医生；疼痛5分，医生必须做出处理，护士每四小时评估一次，直到疼痛5分 用药后观察疗

6、效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再次评估情况需及时记录在护理记录单上 疼痛评估方法 一、数字疼痛分级法（NRS） 数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清醒、有良好表达能力的患者二、Wong-Banker 面部表情量表法 是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文

7、化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者三、人工气道患者疼痛评估方法采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛2分：深呼吸时有疼痛，安静时无3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表 Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道

8、湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级Glasgow 昏迷指数/昏迷评分 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广泛的是格拉度的指标，现今用的最广泛的是格拉斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授大学的两位神经外科教授Graham Graham TeasdaleTeasdale与与Bryan J. Jennett Bryan J. Jennett 在在19741974年年所发表所发表评估方法评估方法 n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn

9、 疼痛评估表n Glasogow评分表 RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级躁动镇静评分（RASS评分）n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心

10、功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级谵妄评分 ICU谵妄诊断的意识状态评估法n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级深静脉血栓的预防及护理规范1、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间72小时、有中心静脉通

11、路、血液高凝状态、多发创伤。急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（45分钟），腹腔镜手术45分钟，分钟），择期下肢关节换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人进行血栓危险因素2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估，后根据病情及时评估，评估使用血栓危险因素评估表3、做好健康指导，包括：DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状，戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法4、落实分级护理制度，严密观察病情变化（1）生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化（2）专科疾病症状/体征：检查

12、小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变及发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色，检查下肢是否有肿胀、发绀，测量双下肢作对比（3）实验室检查：了解患者肝功能和D-2聚体、凝血功能（4）辅助检查：多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成5、基本预防：卧床期间，抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，根据病情早期活动，促进静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽，术后1-2小时内帮助进行双侧足踝运动，即踝关节的被动被伸，外翻的“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。膝关节伸屈运动，频率15-20次/分,20-30次。以上活动每天至少2-3次6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带

13、等7、药物预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12-24小时低分子肝素钠皮下注射，1次/日，至少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级静脉炎评分标准美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准美国静脉输液护理学静脉治疗

14、护理实践标准20062006版版级别级别 临床分级标准临床分级标准0 0 没有症状没有症状1 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2 输液部位疼痛有发红和（或）水肿输液部位疼痛有发红和（或）水肿3 3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的状的 静脉静脉 4 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/ /或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物索状物 长度长度2.5cm2.5cm（1 1英寸），有脓液流出英寸），有脓液流出n APACH

15、EIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级危重患者管道危险因素评估表见危重患者管道危险因素评估表n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓

16、危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级机体活动能力分级机体活动能力共分5度分级 临床分级标准0度 完全能独立，可自由活动1度 需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅等） 2度 需要他人的帮助、监护和教育3度 既需要有人帮助、也需要设备和器械4度 完全不能独立，不能参加活动n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静

17、脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级肌力的分级肌力共分6级 分级 临床分级标准 0级 完全瘫痪，肌力完全消失 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级 可移动位置但不能抬起 3级 肢体能抬离但不能对抗阻力 4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级 肌力正常n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静

18、脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级高血压的诊断和分级标准高血压的诊断标准：在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 根据血压升高的水平，高血压可分为1、2、3级高血压1级：收缩压140159mmHg和（或）舒张压9099mmHg高血压2级：收缩压160179mmHg和（或）舒张压100109mmHg高血压3级：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHgn APACHEIIEII评分表评分表n

19、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级心功能分级心脏功能共分心脏功能共分4 4级级v 心功能心功能I I级级：患者有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、：患者有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状心悸、呼吸困难、心绞痛等症状v 心功能心功能II II级级：体力活动轻度受限。休息

20、时无自觉症状，但：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可能出现上述症状，休息后很快缓解平时一般活动可能出现上述症状，休息后很快缓解v 心功能心功能IIIIII级级：体力活动明显受限。休息时无自觉症状，低：体力活动明显受限。休息时无自觉症状，低于平时一般活动活动量时即会出现上述症状，休息较长时于平时一般活动活动量时即会出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解间后症状方可缓解v 心功能心功能IVIV级级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重竭的症状，体力活动后加重n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评

21、估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级消化道大出血病人出血量估计n 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级 消化道出血病人出血量估计1、大便隐血实验阳性提示每天出血量大于510ml2、出现黑便表明出血量在5070ml以上3、胃内积血量达250300ml时可引起呕血4、1次出血量在400ml以下一般不引起全身症状5、出血量超过400500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状6、出血量超过

22、1000ml，临床即出现周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表n TISSn 疼痛评估表n Glasogow评分表n RASS评分n 谵妄评分标准n 深静脉血栓危险因素评估n 静脉炎评分标准n 危重患者管道危险因素评分n 机体活动能力分级n 肌力分级n 高血压分级n 心功能分级n 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准n 痰液黏度分度n 自理能力分级 气道湿化的评价标准湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出 人工气道内无痰栓 听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音 呼吸道通畅患者安全湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引 听诊气道内痰鸣音较多 患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 可出现缺氧性发绀，经皮血氧饱和度下降及心率、血压 改变等 湿化不足：痰液粘稠，不易咳出或吸出 听诊气道内有干鸣音 人工气道内可形成痰痂 患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血 氧饱和下降 n APACHEIIEII评分表评分表n 危重患者风险评估早期预警（ME