精选的工伤仲裁申请书范文

1、精选的工伤仲裁申请书范文仲裁申请书【范文一】申请人 : 邓某，男， 1967 年 9 月生，籍贯 : 湖南，住址:XXXXX联系 :XXXXXXX被申请人:XXXX公司地址:XXXXXXX :XXXXX法定代表人 :XXXX请求事项 :一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自 2021 年 1 月 29 日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合 同经济补偿金 3480元1740元×2月。二、请求被申请人支付申请人因工伤 7 级而产生的工伤 待遇 170112 元。主要包括以下几项 :一 其中工伤医疗补助金 3988614 月 ×2849 元 。二

2、伤残就业补助金3897680 元×21.75 天 ×0.7×32 月 。 三 伤 残 补 助 金 22620 元 80 元 ×21.75 天 ×13 月 。 四 请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资 20880元12月×1740 元。 五 请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住 院伙食补助费， 5750 元。其中护理费 80元×50=4000 元，伙食补助 50元 ×0.7×50天=1750 元、

3、 六 交通费用 2000 元。 七 康复费用 40000 元。事实和理由 :申请人于20XX年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为 XXXX 新办公楼零杂工，用工时被申请人没 有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天 80 元计，发放 工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。发生争议的事实20XX 年 11 月 4 日 15:00 左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事 XXX共同操作一台机器，整理 XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。申请人无奈之下根

4、据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20XX年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省 劳动能力鉴定委员会鉴定为 7 级伤残。由于被申请人未给申请购置社会保险，并拒绝支付工伤 待遇。现依据?劳动争议调解仲裁法?第二条第 二、 五项 提出仲裁申请。申请人依据?劳动合同法?第三十八条第 三 项，第四 十六条第 一项之规定，依法于 2021年 1 月 29日解除与被 申请人的劳动关系，劳动关系的

5、存续期间为20XX年2月10日至 2021 年 1 月 29日，要求支付经济补偿金 3480元。依据?工伤保险条例?第三十条第六款，第三十三条第 一款、第二款， 第三十七条， 第 一项，第六十二条第二款 ; ?社会保险法?第三十八条第 一、 二、 三、 七项和 XXX 省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待 遇 170112 元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给 予支持。此致XXXX劳动人事争议仲裁委员会申请人 :xxx xx 年 xx 月 xx 日仲裁申请书【范文二】申请人 :X ，男，汉族，初中文化， 1970年 4 月工作单位 : 宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住

6、址: 宣威市格宜镇龙泉村委会 :被申请人 : 宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址: 宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人 : :业务人员 :仲裁请求 :、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的 相关费用，合计元 拾肆万零捌佰壹拾壹元整 具体如下 :1、住院期间生活补助 :4480 元 35 元 *2/ 人*80 天;2 、 住院期间工资 :57810 元 2710/30*80;3 、住院期间家人的护 理费 :3840 元45*80 天;4 、一次性医疗补助 :5420 元2710 元 *2 月 ;5、一次性伤残就业补助 :32520 元 271

7、0 元*12 月;6 、 一次性伤残补助金 :24390 元 2710 元*9 月;7 、鉴定费 :300元 ;8 、第二次手续费 4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿 131 号令 :65040 元271 元*12 月*2;事实及理由 :2021 年 8 月 15 日，申请人 X 在煤矿井下砌碹时被矸石 砸伤左脚， 被送往宣威市中医院医治， 经医院初步诊断为 :1 、 右足背挫裂伤 ;2 、左第五指骨开放性骨折 ;3 、左足背异物残 留;4 、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于 2021 年 12 月 26 日会 议讨论定予以认定为工伤 曲人工认字 【2021】第30440 号。2021 年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级 伤残曲人鉴委字 2021第号 。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求