拇指离断病历模板

1、主 诉 : 左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4 小时余。现病史 :该患者自诉于 4 小时前干活时不慎被电锯伤， 伤及左手拇指， 即感左手拇指疼痛、 出血 伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍 X 片示： 左手拇指指间关节分离， 关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊 医师以 " 左手拇指末节离断伤 " 收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便 正常。既往史 :既往体健，否认传染病接触史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤及手术史。 无输血史，预防接种史不详。个人史：出生居住原籍 ，无疫区居住史

2、，有吸烟及饮酒史。 家族史 :无特殊记载体格检查T 36.5 C P 86 次/分R 18 次 /分BP 150/ 90mmHg发育正常 ,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题 ,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm, 对光反射存在 ,鼻腔通畅 ,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿 ,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张 ,颈部无抵抗 ,气管居中 ,双侧甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形， 双肺呼吸动度一致， 肺触觉语颤等强 ,未触及胸

3、膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起 , 心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间隙内 0.5Cm 处，搏动范围直径约 0.5cm ， 心包无摩擦音，心界无扩大，心率86 次 /分，心律齐 ,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。桡动脉搏动 86 次 /分，律齐，无毛细血管搏动征，无枪击音。腹部平软,无蠕动波，无静脉怒张，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及 ,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音 ,肠鸣音 4 次 /分。生理反射正常存在，病理反射未引出。肛 门：未见异常 直肠指检： 未见异常 前 列腺：未见异常 外生殖器：未见异常 脊柱 及四肢：脊柱正常

4、生理弯曲存在，无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力无增减。神经反射：膝腱反射存在跟腱反射存在腹部反射存在提睾反射存在病 理 反 射 ： BaBingski's 征 阴 性Oppenhei's 征 阴 性Kernig 征阴性 Brudzinski's 征阴性 辅助检查：拍 X 片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。专科情况： 左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接， 余均断裂， 出血、 肿胀，功能受限， 感觉可， 拇指末节无血运， 余未见明显异常。 诊断依据： 1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4 小

5、时余 。 2 、专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm 皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见 明显异常。3、辅助检查：拍 X 片示：左手拇指指间关节分离， 关节面部分骨折。 初步诊断 : 左手拇指末节离断伤处理意见 ： 1、宀垄完善相 关 辅助检查2、请示上级医师3、急丿亠、诊手术/ . t' |_t r r 亠 r . . r r - 、r t .医师签名：2014 年 04月23日中间诊断：左手拇指末节离断伤医师签名：2014 年 04 月 23日最后诊断 ： 左手拇指 末 节离 断 伤医师签名：20

6、14 年 04 月 23日2014-04-23-14:30AM 首 次 病 程 记 录 患者 李昌元，男， 57 岁，主因 " 左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限 4 小时余 "入院 .该患者自诉于 4 小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出 血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍 X 片 示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我 门诊医师以 " 左手拇指末节离断伤"收入院， 患者自受伤以来一般状况可， 精神状态欠佳， 大、小便正常。既往体健，出生居住原籍

7、，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病 等病史。无外伤、手术史。无输血史，否认药物食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。查体：T 36.5 C P 86 次 / 分 R 18 次 / 分BP 150/ 90mmHg发育正常 ,营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm, 对光反射存在 ,鼻腔通畅 ,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿 ,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张 ,颈部无抵抗 ,气管居中

8、 ,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉 语颤等强 ,未触及胸膜摩擦感 ,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无 隆起 ,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5 肋间隙内 0.5Cm 处，搏动范围直径约 0.5cm ，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86 次 /分，心律齐 ,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平 软 , 无压痛及反跳痛 ,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音 ,肠鸣音 4次/分。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力无增减，双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在 ,深浅感觉正常 ,双侧 BaBingski&#

9、39;s 征阴性 ,Kernig 征阴性。专科情况： 左手拇指敷料包扎步入病房， 拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂， 出血、 肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。辅助检查:拍 X 片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。诊断依据：1 、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。2、专科情况3、辅助检查t . t* r i_t r r 亠 r . . r r 、，亠 kr t .初步诊断:左手拇指末节离断伤。鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。处理意 见 ： 1 、宀完善相关辅助检查2、请示上级医师3、急诊手术医师签名术前讨论时间： 2

10、014-04-23-14:30AM地点：二楼医办 参加人员：李冠世主任医师，赵永进主治医师，常海龙助理医师 主持人：赵永进主治医师 内容：赵永进主治医师汇报病历：患者李昌元，男， 57 岁，主因 "左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4 小时余 " 入院 .经检查诊断为： 左手拇指末节离断伤， 具备手术指证， 告知患者及家属目前病情及术中、 术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。李冠世主任医师：病史同前，目前诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者 及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。小结： 1、目前诊断为：左手拇指末节离断

11、伤2 、 治 疗医师签名：拟定在臂丛麻醉下行再植术2014-04-23-14:30AM 李冠世主任医师查房患者李昌元，男， 57 岁，主因 "左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4 小时余 " 入院 .经检查诊断为： 左手拇指末节离断伤， 具备手术指证， 告知患者及家属目前病情及术中、术 后可能出现的情况， 拟定在臂丛麻醉下行再植术。 术前禁食水， 告知患者及家属目前病情、同意目前治疗，并在手术知情签字手术经过、 手术风险并发症的预防及处理方案，其表示理解， 同意书上 记录医师：2014-04-23-18:00AM 术 后 首 次 病 程 记 录 常规术前准备， 入手术室，

12、患者仰卧位， 待局部麻醉成功后。 用消毒肥皂水冲洗左手伤口周围 3 次，再用生理盐水 - 碘伏 -生理盐水冲洗伤口数次。常规术区皮肤消毒铺单。打止血带。手术清除左手拇指断端创口内污染组织及失活组织， 将离断指骨给予手法复位后， 见关 节面复位不规整， 两侧神经血管残端不整， 修整后长度欠佳， 考虑短缩关节面， 给予融合术， 咬骨钳咬平关节面， 用 2 枚克氏针交叉固定， 见固定可靠，术中拍片见对位对线良好。 手术 继续探查神经、血管、肌腱，探查见尺侧指动脉断端条件尚好，桡侧较差，将尺侧指动脉清 创后，清除断端血管外膜后用 10-0 的显微缝合线在显微镜下吻合血管，以同样方法再吻合2 条背侧静脉

13、，松止血带，见拇指末端颜色变红，指腹饱满，血运良好。用 10-0 的显微缝 合线在显微镜下缝合双侧指神经各 2 针， 3-0 肌腱线缝合断裂肌腱，冲洗后， 5-0 单丝线缝 合伤口。放置引流条。无菌敷料包扎，术中无意外发生，术毕病人安返病室，麻醉满意。清 点器械纱布后无误，术后抗炎、解痉、补液、保温对症治疗。记录医师： 2014-04-24-08:00AM 李冠世主任医师查房记录 今日查房：患者今日为术后第一日，精神状态好，睡眠可，食欲可 ,大、小便正常。无发热， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音， 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹平软。患指颜 色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。李冠世

14、主任医师查阅病历、查看病人、分析病情指 示：患者一般状况可，生命体征平稳，告知患者卧床 7 天，抬高患指，保持心情舒畅，禁止 吸烟，烤电治疗。继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化。已执行。 记录医师： 2014-04-24-09:00AM 赵永进主治医师查房记录 今日查房：患者今日为术后第二日，精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热， 双肺听诊呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、 反跳痛， 腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。赵永进主治医师查阅病历、查看病 人、分析病情指示：患者病情平稳，一般状况良好

15、，告知患者卧床一周，抬高 患指，保持心情舒畅，禁止吸烟。继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗。给予手术部清洁 换药，伤口无发红及脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。记录医师： 2014-04-22-08:00AM 今日查房： 患者今日为术后 第三天，无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。告 知家属每 15 分钟轻轻按摩患指一次，继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗，密切观察病 情变化。今日换药，伤口无发红及脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。医 师 签 名 ： 2014-04-

16、25-08:00AM 主 任 医 师 查 房 记 录 今日查房： 患者今日一般情况可，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音， 心脏各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，腹平软。患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血。李冠世主任医师 查阅病历、查看病人、分析病情指示：目前患指血运可，告知家属每 15 分钟轻轻按摩患指 一次，注意保温及保持心情舒畅。 继续给予抗炎及对症治疗， 加强营养， 密切观察病情变化。 碘伏常规消毒，无菌敷料包扎，嘱患者大量饮水，稳定体温，遵医嘱。记录医师： 2014-04-28-09:00AM 主治医师查房记录 今日查房：患者今日精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双

17、肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊 呈鼓音。患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血。赵永进主治医师查阅病历、查看病 人、分析病情指示：患者病情平稳，一般状况良好，目前患指血运可，告知家属每 15 分钟 轻轻按摩患指一次， 注意保温及保持心情舒畅。继续给予抗炎及对症治疗， 加强营养， 密切 观察病情变化，伤口无脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。记录医师：2014 年 04 月 28 日08 ：00 出院小结 入院病情摘要：患者，李智慧，男， 25 岁，主因 "左手中指刀割伤完全离断疼痛、出血1 小时 " 入院，入院后经三级医师查房一致诊断为： 左手中指末节离断伤。 于 2014 年 04 月 23 日在麻醉下行 "左手 中指末节离断伤骨折切开复位内固定术+再植术 "，手术顺利， 今患者术后第 8 日，一般情况可，各项生命体征平稳，患指颜色暗