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执业医师注册健康体检表体检医院名称:体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝早工作单位出生地民 族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖 器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部线透视医师签字：心电图医师签字：转 氨酶乙肝表面抗原化验员签字：眼视 力右矫正视力右其它 眼疾左左耳听 力右耳 疾左鼻及鼻 窦疾病咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“V”表示） 结果：、健康良好 、一般或较弱、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用表示）医师签字:注nn册 机 关意见.心血管病.脑血管病.慢性呼吸系统病慢性消化系统病.慢性肾炎.结核病糖尿病神经或精神疾病 .其它慢性病（具体）体检医院盖章主检医师签字:填写日期：年 月 日注册机关盖章填报日期：年 月 日注：.请将反、正两面印制到一张纸上。体检后此表交注册机关。.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。.线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

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