核心制度(非手术)

1、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特 别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗， 边和时请上级医师会诊或邀请有关 科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须和时收住 入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并和时通知 上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由 拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病员，需

2、要会诊和转诊的，首诊医师应写好 病历、检查后再转到有关科室会诊和治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造 成医院经济损失，对当事人按有关规定处理。三级医师查房制度三级医师在查房过程中履行各自职责， 各级医师按要求和时 查房。住院医师汇报病史；主治医师补充病史，分析病情，提出 诊疗意见；主任（副主任）修正病史，提出问题，介绍国内外进 展，并进一步提出疾病的诊疗意见。1、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点 解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术和特殊检查和治疗； 决定邀请院外会诊；抽查病历和其 他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医

3、师、 实习医师对 三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取 医师、护士对医疗、护理的意见。2、责任主治医师每日查房一次。 对所管病人进行系统查房， 特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的 病人进行重点检查；听取指导住院医师和其他主治医师对诊断、 治疗的分析和计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的 检查和治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质 量和医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录； 决定病人出院和转 科。3、非责任主治医师和住院医师每日查房至少 2次。巡视危重、 疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治 病人的病情、诊断、治疗

4、等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见； 检查当日医嘱执行情况； 开写次 晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并和时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人； 了解病人饮食情况， 征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。 科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进 修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医 师、进修医师参加。5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并和时处 理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如

5、病历、影像学检查片，各项检查报告和所需用的检查器材。 经治的住院 医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或 主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应和时记录在病程记录中，并 请上级医师签名。知情同意制度尊重和维护患者的知情同意权、 选择权。在实施手术、麻醉、输血和血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者 或其法定委托人并签署知情同意书；实行 CT介入和内窥镜等 高额检查项目、使用高值医用耗材以和自费或高价药（最小包 装100兀）先履行告知手续，由患者做出选择。（1）诊疗知情同意医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权

6、和治疗方 案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系， 达到减少医疗纠 纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类 健康的作用。主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。第一次谈话为入院谈话， 要求病人入院后24小时内完成，内 容为目前病情诊断情况， 病人可选择的治疗方案和大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症， 预后所用药物的 副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录入院医患 谈话记录单。第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况和病情变化的情况， 对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人和家属双签字。第三次谈话内容是出院后

7、病人的注意事项以和复诊和随诊 时间等。（2）手术知情同意所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属 交待病情转归的严重后果和可能发生的并发症并签字。术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术 前谈话又未涉和时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方 可继续手术。择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前 讨论方案。危重患者抢救制度1、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。 必要时院领导参加指挥。 成立抢救 小组，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分 工协作，积极抢救病人。2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应和

8、 时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对 无误后方可执行。4、 抢救告一段落时，应做好“抢救记录”，要求完整准确、 条理清晰、内容扼要，护理需要准确记录执行时间。5、新入院或病情突变的危重病人，应和时报告上级医生和 医务科或总值班，填写“病情危重通知单”一式二份，分别交病 人家属、和贴在病历上。抢救结果和时通知医务科。6、病情需要应和时转入ICU抢救治疗，ICU收治标准：术 后需呼吸支持，术后意识障碍伴心律失常，低心排血量综合症， 各种原因导致休克，严重代谢障碍，急性肾衰或肾功能不全，重大复杂手术后需加强检测治疗，呼衰，急性药物中毒，心脑肺复 苏

9、病人。会诊制度1、凡遇疑难病例，应和时申请会诊。2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有 关医务人员参加。3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写 会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专 科会诊的轻病员，可到专科检查。4、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级 医师签字同意，并在会诊单上注明 急”字，应邀科室应在一小时 内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单， 或在会诊单上注明特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往 （20分钟内到达），不得延误。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊 时间，通知有关人员参加。一般

10、由申请科主任主持，医务科派人 参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提 出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医 院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细 介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要 详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实 施。病例讨论制度一、疑难病例讨论制度1、疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者和病情严重的特殊病例，造成或

11、可能造成多器官功能 异常危和患者生命的病例为疑难重症病例。2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任和医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医 师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以和当前临床辅助 检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应 用国内外学术理论、专业新进展和针对病情的可行性诊治方案做 进一步讨论。4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在 专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点， 不必记载。5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，

12、对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化和 治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。二、死亡病例讨论制度1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、涉和纠纷和刑事案件的死亡病例必需在 6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。4、死亡病例讨论程序：1）、讨论前经治医师必须完成死亡 记录。2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、 治疗经过、死亡原因。 3）、讨论内容应包括：（1）诊断；治疗；死

13、亡原因；应吸 取的经验教训。5、死亡讨论记录：1）、各科建立专用死亡讨论记录本， 在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进 行记录。2）、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长 或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3）、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上围手术期管理制度（简化版）严格落实围手术期措施：保证手术的安全性；提高手术治疗 的质量。1.主刀医生术前、术后查房情况；2.术前小结、术前讨 论内容的完整性，针对性；3.手术医嘱、术后医嘱的正确性；4. 围手术期处理的规范性，围手术期抗生素的规范应用。手术分级管理制度（简化版

14、）手术分类、医生分级、分级审批，其内容健全合理交接班制度病区早交班医、护交班，交班内容和范围无缺陷；交接班记 录本，填写记录规范。（一）、医师部分1、各科在非办公时间和假日须设有值班医师，可根据科室 的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师 和低年资主治医师参加， 二线值班由高年资主治医师或主任 （副 主任）医师参加。3、各主管医师，应负责完成病人的诊疗工作，在下班前应 将病情和处理事项记入交班簿， 并做好交班工作，危重病员的以 和特殊的交班应在床前交接。4、值班医师，应坚守岗位，有情况即应亲自询问查房，接 受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应

15、巡视病室，了解危重 病员情况，并做好床前交接，做到掌握病情心中有数。接班者未 到时，交班者不得离开岗位。5、值班医师负责各项临时性医疗工作，和病员临时情况的 处理；对急诊入院病员和时检查书写病历， 给予必要的医疗处置。6、值班医师遇有疑难问题时，应请示报告经治医师或上级 医师处理。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理 人员邀请时应立即前往诊视， 如有事暂时离开时，必须向值班护 士说明去向。8值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记 录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨会，值班医师 应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况和尚待 处理的工作。（二八护士部

16、分1、医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值，门诊和医技科 室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚、夜班。2、当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排 ，坚守岗位, 履行职责，保证各项治疗护理工作准确、和时进行。未经护士长 同意，护士不得擅自调换班次。3、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围 内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题和时向护士长和 总值班汇报。4、每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读 交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。5、 值班者必须在交班前完成各项记录和本班各项工作，处理好

17、用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。6、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长 交待有关事宜和进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后 由护士长带领日夜班护士共同查看病房 ，检查病人病情和病房管 理情况。7、中午班口头和床边交接，其他各班均要求书面、口头、床 边交接。8书面交班、口头和床边交接内容包括本班医嘱执行情况， 各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮 和基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。9、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药和抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班

18、者负责, 接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负 责。10、中医病区，要运用中药术语描述病情， 记录舌质、舌苔、 脉象、主要治疗处理，主症、主要辩证施护要点和护理注意事项。临床输血管理制度建立临床输血申请、用血审核、会诊和受血知情同意制度。输血病历上要求有输血前7项检验项目，如输血感染性疾病免疫 标志物等，以和知情同意书、输血申请单和发血单，有输血指征 等的“输血记录”。全血和成份输注适应症90%成份输血率90%制定输血技术操作规范，建立输血不良反应、登记、报告 和调查处理制度。严格执行交接手续，输注时双核对、双签字。1、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。病 人输血前应做血型、血常规 Ht、肝功能ALT、输血四项（又称术 前四项： HBsAg、anti-HCV、anti-HIV、RPR），血型血清学检 查。经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师和科主任审批后，逐项填写好临床输血申请单。2、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同 种异体血出现不良反应和