外科术后补液

1、术后补液应按三部分计算1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/ （）计算，其中1/5 以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补 什么的原则。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失 量，酌情分数日补足。就本病例而言，如果每天补液超过3-4L则提示严重的蛋白质丢失, 应补白蛋白。临床补液分析对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为25003000ml,下面我讲补液的量和质：一。量：lo根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度

2、，多补3-5ml/kgo3o特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠痿；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。糖，一般指葡萄糖,250-300g （5%葡萄糖注射液 规格100ml：250ml：,500ml: 25g10%葡萄糖注射液规格100ml： 10g,250ml:25g,500ml: 50g ）2o盐，一般指氯化钠，4-5g （%氯化钠注射液：取克氯化钠，溶 解在少量蒸馆水中，稀释到100毫升。% 氯化钠注射液 规格 100ml：,250ml：,500ml:）3o钾，一般指氯化钾，3-4g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：lg o 一般10%氯化钾注射液10-15ml

3、加入萄糖注射液500ml）4. 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补 蛋白质，脂肪。三。还要注意：lo根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全， 肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿 不准的时候，还是叫内科专科会诊。2o根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿 量少，等低容量的情况。注意改善循环。3o根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化 验复查基本正常。4. 禁食大于3天，每天补20%脂肪乳250mlo5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加Rio根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,

4、按5： 1给，因为手术是一个 应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4：1可完全抵消糖，再升髙，如3： 1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10%GS 1500ml,5%GNS1500ml, 10%Kcl 30ml补液制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包 括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量（第一个24小 时只补1/2量）估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、 胃肠碱压、肠痿等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升髙1 度.

5、每千克体重应补35n）/液体）。气管切开呼气散失的液体量： 大汗丢失的液体量等。每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什幺？补液的具体内容根据病人的具体情况选用： 晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血浆、右旋糖肝等补热量常用10%葡萄糖 盐水；碱性液体常用5%碳酸氢钠或11 2%乳酸钠，用以纠正酸 中毒。怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡； 扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：先快后慢。通常每分钟 60滴.相当于每小时250ml注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快

6、.(2)安全补液的监护指标 中心静脉压(CVP):正常为510cm水柱CVP和血压同时降低，表 示血容量不足，应加陕补液；CVp增髙，血压降低表示心功能不生, 应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心 功能不全.应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250ml,若血 压升髙，CVP不变.为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功 能不全 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足； 若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当：若变快，变弱， 预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表

7、示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不 全表现等.尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补 液时的具体操作方式'途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点 上说补液似乎毫无规律可言，但补液时釆取的基本理论及补液后要达 到的治疗目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，就这一 点上说补液似乎并非毫无规律可言，下面是本人在学习外科学总论时 的听课笔记，整理出来，不揣深浅，上贴于此，贻笑大方，唯求能起 抛砖引玉之效：(希望版主给于是适当的加分，以分鼓励。)本人以烧 伤的早期补液为例，试述之目的：补液复苏国外早就有各种烧伤早期补液公式，Bro

8、oke公式等。在国外公式的 基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液 公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不 同。国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积 每千克体重补胶体和电解质液(小儿)，另加水分，一般成人需要量 为2000ml,小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比 例一般为：1,严重深度烧伤可为：；补液速度：开始时应较快，伤 后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个 24小时的一半,水份仍为2000mlo国内另一常用公式，即II、III度烧伤面积(%) X100±1000二烧伤后第一个2

9、4小时补液总量(ml)过重过轻者加减1000ml。总量中，以2000ml为基础水分补充。其作 1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输 入乳酸钠林格氏液加1。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通 透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此 时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而 由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包 括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显 著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体 液较输入含钠离子的晶体液较

10、输入胶体液更为合理。也有学者主张用 高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补 给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白 过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主 张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水 份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。 静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖 溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血， 特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖軒、409 液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过1000150

11、0mlo 应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过髙 可导致髙氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。 若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分 平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化 尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引 起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外， 在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25% 山梨醇100200ml,每4小时1次。如效果不明显时，可加用或改 用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑 外伤等病人，为了防止

12、输液过量，亦可间断地输注利尿药物。有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过 少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过 多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加, 有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整： 尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人 均匀地维持每小时尿量3040mlo低于20ml应加快补液；髙于50ml 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑 外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良 好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快 补

13、液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕 脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如 有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要求维持 收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧 伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况 良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现 呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功 能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而 言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血

14、量不足，应加快补 液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出 能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素 较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉 楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗, 做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随 时调整输液速度，均匀补入，防止中断。一、历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉髙营养(gntravenous hyperalimentation) o 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少

15、 的治疗措施，正在向组织特需营养(Tissue specific Nutrent)、 代谢调理(Metabolic Intervention) 氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳; 如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所 以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外 营养的。二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如

16、SLE、硬皮病、 肠外痿、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重 腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤,复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN对治疗有益： 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外痿。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前厂10天予 TPNo 在厂10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周

17、等粘连松解后再决定是否手 术。 大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻 度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、TPN不宜应用： 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN,如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正 常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用） 禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg mine2、脂肪：供能，提供必需脂肪

18、酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡 2530Kcal/kg d,氮 g ； NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/lg）o四、营养状态的评估：1、静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较: >3540%重度（Depletion） ； 2534%中度；<24%轻度。我国尚无群 体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：；女：。 骨骼肌测定：臂肌围，肌肝/髙度指数。 脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每