问诊内容方法技巧

1、L/O/G/O问问 诊诊: :医师与病人（或有关人员）交谈，医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展了解疾病的发生、发展, ,即即症状症状，经过综合、，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法分析，提出临床判断的一种诊断方法是最基本最重要的诊是最基本最重要的诊断手段断手段问诊的重要性问诊的重要性-HareyHarey的的“五指五指”理论理论三、问诊的内容 （一）一般项目（一）一般项目 （二）主诉（二）主诉 （三）现病史（三）现病史 （四）既往史（四）既往史 （五）个人史（五）个人史 （六）婚姻史（六）婚姻史 （七）月经史（七）月经史 （八）生育史（八）生育史 （九）家族史（九）家族

2、史 （一）一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不是本人，应注明与患者的关系是本人，应注明与患者的关系 记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有诊断参考意义份，因年龄本身也具有诊断参考意义（二）主诉（二）主诉 定义：定义：病人感受病人感受最主要最主要的疾苦或的疾苦或最明显最明显的表现及的表现及持续时间持续时间，是本，是本次就诊的主要原因次就诊的主要原因 内容：

3、内容：最痛苦的症状（体征）最痛苦的症状（体征）+自自发生到就诊的时间发生到就诊的时间 v主诉主诉 发热三天发热三天 受凉后发热咽痛三受凉后发热咽痛三 天天间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三 天天注意 1、一两句话概括、一两句话概括(一般一般20字）字） 2、按时间顺序、按时间顺序3、复杂病史应归纳、复杂病史应归纳 4、不能用起病时间、不能用起病时间 5、不能用诊断用语、不能用诊断用语6、病人的第一句话不一定是主诉、病人的第一句话不一定是主诉7、不能用方言土语、不能用方言土语（三）现病史（三）现病史是疾病发生发展的全过程 .起病情况起病情况：日期、时间、缓急、诱

4、因、环境日期、时间、缓急、诱因、环境.主要症状的特点主要症状的特点：部位、性质、时间、程部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素度、加重与缓解因素.病情的发展与演变病情的发展与演变：主要症状的变化、主要症状的变化、 新症状的出现新症状的出现.伴随症状伴随症状：重要阴性症状也应反映重要阴性症状也应反映.诊治经过诊治经过：病名、药名、剂量、疗程病名、药名、剂量、疗程.一般情况：一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便体重、大小便 书 写 要 求l 用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工l 内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练l 顺序清楚，

5、段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子l 多个问题最好分别叙述多个问题最好分别叙述举举 例例医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是那是在在20142014年年9 9月月的一天，春光明媚，小的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右胸下分疼痛，多为月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6

6、周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治举例： 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 。 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便

7、干结，小便黄少。既往史既往史 1.既往的健康状况既往的健康状况 2过去曾经患过的疾病过去曾经患过的疾病. 3.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。和地方病史等。 4.系统回顾系统回顾(各系统可能出现的症状和体征各系统可能出现的症状和体征) 注意事项：注意事项：1、与现病有无关系、与现病有无关系2、按时间顺序排列、按时间顺序排列3、系统回顾、系统回顾:重复询问重复询问 以防遗漏；全面估计以防遗漏；全面估计各系统状态。各系统状态。v个人史个人史:出生地，个人居住迁徙史，疫出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、区居住史，个人嗜

8、好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量药物及特殊食物等。烟酒要标明量v婚姻史、月经史、生育史婚姻史、月经史、生育史v家族史家族史 :双亲、兄弟姊妹及子女健康情双亲、兄弟姊妹及子女健康情况况, ,有否同类疾病、遗传疾病有否同类疾病、遗传疾病 有耐心有耐心忌诱导忌诱导善启发善启发会整理会整理友善的举止友善的举止; 礼节性交谈开始礼节性交谈开始;根据具体情况采用不同类型提问根据具体情况采用不同类型提问;问诊方法与技巧问诊方法与技巧特殊情况特殊情况的问诊的问诊重点问诊重点问诊的方法的方法基本方法基本方法与技巧与技巧问诊方法与技巧问诊方法与技巧基本方法基本方法与技巧与技巧 直接询问病人直接询问病

9、人 危重、意识不清、精神异常、小儿、危重、意识不清、精神异常、小儿、 聋哑等病人聋哑等病人, ,由最了解病情者代述。由最了解病情者代述。 避免诱导性或避免诱导性或暗示性暗示性、责难性责难性提问提问 开好头结好尾开好头结好尾勤小结勤小结 需核实需核实免术语免术语 会过渡会过渡系统性目的性系统性目的性多理解多理解 忌应付忌应付 1、从礼节性的交谈开始、从礼节性的交谈开始 医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离，改善

10、互不了解的生疏局面，使间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利进行下去病史采集能顺利进行下去 。 2、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问有层次、有顺序的询问 先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来看病？看病？ 据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：腹痛多久了？腹痛多久了？ 再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似的腹痛吗？腹痛

11、是阵发性的还是持续性的？的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？ 不要用明显责怪的提问，否则可能产生对医生不要用明显责怪的提问，否则可能产生对医生的抵抗心理的抵抗心理 3、避免暗示性提问和逼问、避免暗示性提问和逼问 当患者回答的问题与医生的想法有距离时，当患者回答的问题与医生的想法有距离时，不应暗示医生主观的答案和逼问，以免患不应暗示医生主观的答案和逼问，以免患者为满足医生而随声附和者为满足医生而随声附和 暗示性提问，是一种能为患者提供带倾向暗示性提问，是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如：你上腹疼性的特定答案的提问方式，如：你上腹疼时放射到右肩了吗？放射到左手了吗时放射到右肩了吗

12、？放射到左手了吗？ 4、避免重复提问、避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性，提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注倾听病人的回答，不要反医生应全神贯注倾听病人的回答，不要反复问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，复问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，会降低患者对医生的信心和期望会降低患者对医生的信心和期望 5、避免使用有特定意义的医学术语、避免使用有特定意义的医学术语 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况疑问的情况 如病情与时间之间的相关关系，某些症状，如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和检

13、查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性病史的真实性问诊的注意事项问诊的注意事项态态 度度语言语言 对象对象 记录记录 参考参考 更新更新 对医生的要求对医生的要求： 1态度态度2语言语言3非诱导性非诱导性4保证真实，保证真实， 客观和准确客观和准确5有顺序有顺序6有层次有层次 浅浅深深 简单简单复杂复杂 常见常见少见少见 主要疾病主要疾病合合 并症并症 7有条理有条理8有分析有分析9.恰当运用一些评价、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言赞扬与鼓励的语言10.询问病人的经济情况询问病人的经济情况 11.医师应明白病人

14、的期医师应明白病人的期望望 12.问诊结束时应感谢病问诊结束时应感谢病人的合作人的合作 问诊方法与技巧问诊方法与技巧重点问诊重点问诊的方法的方法简洁形式优化顺序简洁形式优化顺序由面入点由点入面由面入点由点入面直接提问建立假设直接提问建立假设问诊方法与技巧问诊方法与技巧特殊情况特殊情况的问诊的问诊具体情况具具体情况具体对待体对待1危重或晚期患者危重或晚期患者高度浓缩高度浓缩亲切真诚亲切真诚恰当中肯恰当中肯详情后补详情后补 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 老年人老年人简单易懂简单易懂 仔细重复仔细重复 注意判断注意判断23儿童儿童体谅和蔼体谅和蔼 注意细节注意细节 边谈边察边谈边察(查查)

15、特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 4文化程度低下或语文化程度低下或语言障碍言障碍通俗易懂通俗易懂 减慢速度减慢速度 重复核实重复核实5残疾人残疾人耐心和蔼耐心和蔼注意表情注意表情谈话清楚谈话清楚 书面交流书面交流(必要时必要时)6多话唠叨多话唠叨限定主题限定主题 巧妙打断巧妙打断礼貌诚恳礼貌诚恳 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 7 7缄默忧伤缄默忧伤观察表情观察表情及时调整及时调整必要的安抚必要的安抚8 8愤怒敌意愤怒敌意缓慢清晰缓慢清晰坦然勿怒坦然勿怒理解谨慎理解谨慎说谎不信任说谎不信任注意观察注意观察 综合判断综合判断 恰当解释恰当解释L/O/G/O友好的开始友好的开始 愉快的结束愉快的结束及时概括、核实有关内容及时概括、核实有关内容避免暗示性、责难性提问避免暗示性、责难性提问主要针对门、急诊病人主要针对门、急诊病人 简洁形式简洁形式 优化顺序优化顺序 不同情况采用不同方式不同情况采用不同方式符合符