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文档简介

1、    经皮球囊瓣膜成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄        15年来先天性主动脉瓣狭窄(AS)球囊瓣膜成形术(PBAV)已经从不成熟、疗效不满意逐步发展为较成熟的、疗效令人鼓舞的一种替代外科瓣膜切开的介入性治疗方法。我们应用此方法治疗27 例AS患儿,现报告如下。 材料和方法1临床资料:1986年12月1999年8月,经我院临床、心电、X线胸片、超声心动及心导管造影检查确诊为AS的患儿共27 例,其中男20例,女7例;年龄2.512岁,平均年龄(6.1±2.3)

2、岁。按纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法心功能分为级。根据主动脉瓣增厚、幕顶征、射流征及有无升主动脉扩张分为主动脉瓣(环)发育良好型AS 19例和主动脉瓣(环)发育不良型AS 8例1,2。2方法:常规左右心插管,左前斜位或(和)正侧位左室、升主动脉造影,确诊及测量瓣环大小并观察有无主动脉返流(AI)。然后常规进行PBAV,发育良好型者,球/瓣比值为0.95±0.08;发育不良型球/瓣比值则为1.00 ±0.11。术前后测定左室和升主动脉压力,计算跨主动脉瓣压力阶差(P)、动脉血氧饱和度、心率、心律等。PBAV术后再次做左室、升主动脉造影,观察比较术前后主动脉瓣开放、射

3、流及主动脉返流情况。所有病例术中及术后均未使用呼吸机辅助呼吸。出院后定期作心电、X线胸片及多普勒超声心动以监测P等。随访时间6个月11年,平均(6.8±2.5)年。结果以均数±标准差(±s)表示,术前后数据用配对t检验进行统计学处理。结果1.PBAV前后血液动力学变化(表1):(1)主动脉瓣(环)发育良好型AS 19例,其中术前轻度AI者7例,PBAV后轻度AI者10例。P下降至原P 50%以上者15例,占79%;下降至原P 40%50% 者2例。(2)主动脉瓣(环)发育不良型AS 8例(表2),其中术前轻度AI者2例,PBAV后轻度AI者3例。P下降至原P 50

4、%以上者4例,占50%;下降至原P 15%25% 者4例。表1主动脉瓣(环)发育良好型PBAV前后血液动力学变化(±s, mm Hg)观察时间左室收缩压主动脉收缩压P术前167±2996±1970±17术后129±16111±1719±12t值5.50*3.96*12.86*P<0.01, P: 跨主动脉瓣压力阶差, 1 mm Hg=0.133 kPa 2.随访:主动脉瓣(环)发育良好型组有4例(27%)P回复至50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上;发育不良型组中3例(75%)P回升,且外科手术

5、(Ross术)后均获成功,术中可见球囊扩张处轻度撕裂。27例 PBAV后无一例发生轻度以上的 AI。表2主动脉瓣(环)发育不良型PBAV前后血液动力学变化(±s, mm Hg)观察时间左室收缩压主动脉收缩压P术前207±5793±6114±57术后161±49127±2361±38t值4.12*3.98*4.70*P<0.01, P: 跨主动脉瓣压力阶差 讨论目前外科治疗小儿AS尚无成熟的方法,而由于介入材料的改进,球囊扩张根治或姑息治疗小儿甚至新生儿AS已成为现实,而且PBAV后再狭窄率和AI发生率与外科瓣膜切开术后

6、基本相同2,3。目前认为P>50 mm Hg和患儿有与瓣膜狭窄相关的症状时可作为外科瓣膜切开术指征;而球囊扩张的指征则是P>50 mm Hg,且心排血量正常,无轻度以上的AI1-4。1.先天性主动脉瓣狭窄的病理类型与球囊扩张:一般认为主动脉瓣(环)发育良好型较发育不良型球囊扩张的效果好,即瓣膜形态会影响疗效,如增厚和顺应性差的瓣膜难以扩张成功,所以PBAV最好的适应证为非瓣膜发育不良型AS1,2,5。本组2组病例也说明了此点,发育良好型AS球囊扩张后P由(70±17) mm Hg降至(19±12) mm Hg,P下降至原P 50%以上者占79%;而发育不良型P由

7、(114±57) mm Hg降至(61±38) mm Hg,P下降至原P 50%以上占50%。且再狭窄率前者也较后者低(分别为27%和75%),国外报道平均25%左右2,4。2.有关球囊/瓣膜比值选择: PBAV球囊/瓣膜比值有别于肺动脉瓣膜球囊成形术,球囊直径选择一般以略小于瓣环直径或不超过瓣环直径的100%110%为宜1-4,这样既可达到扩张目的,又可减少明显AI及其他并发症的发生。本组病例球/瓣比值分别为0.95±0.08和1.00 ±0.11,随访资料显示无一例轻度以上AI发生。3. PBAV方法学探讨: PBAV并发症远较肺动脉瓣膜球囊成形术为

8、多(如AI、局部血管损伤、栓塞、左室及主动脉穿孔、心律失常及出血等),并有一定的危险性(死亡率约4%左右),而且操作也有一定难度1-4。本组中无一例死亡,也无其他并发症,我们认为规范的操作及手术期间的监护十分重要:(1)左右心插管后需给予肝素抗凝及预防性抗生素。(2)球囊扩张导管的到位:由于AS瓣口可位于中央或偏心,同时左室收缩时经瓣血流形成射流,使猪尾巴导管难以直接插至左心室,可由以下方法:取软直头导丝经导管伸出于导管头端,直接操纵导丝插至左心室,但应避免误入冠状动脉;也可用端侧孔导管(Gensini导管)直接插至左心室。另在插入左心室之前,可先作升主动脉造影,观察射流方向及瓣口位置,帮助定

9、位以利导管插入左心室。(3)球囊扩张前需用二氧化碳反复充盈及吸瘪球囊,以防球囊破裂造成空气栓塞。(4)球囊扩张时需使球囊中央跨于狭窄的主动脉瓣口,扩张至吸瘪总时间应小于10 s。扩张前适当提高心率至100次/min 以上,以防扩张时体循环被阻断而致心率骤降或心跳骤停,同时需准备阿托品等升心率药及其他抢救措施。本组中有1例9岁患儿(P 121 mm Hg)球囊扩张时发生心跳骤停,经胸心脏外按摩及迅速吸瘪球囊并撤出,心率恢复,其发生可能与体循环被阻断及本身存在心肌劳损有关。(5)对重症AS患儿,我们采用逐级球囊扩张法(先小球囊后大球囊)或双球囊进行扩张,扩张及吸瘪球囊尽可能迅速,而且术前需改善患儿

10、心功能;对年长儿及青少年瓣环较大者,也可采用双球囊进行扩张。本组病例中有9例重症AS,其中有1例P 达232 mm Hg。共有2例应用双球囊法。如重症AS伴左室顺应性不良者,因常可致心跳骤停或术后低心排血量,需慎用球囊扩张术。作者单位:高伟(200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所)周爱卿(200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所)王荣发(200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所)余志庆(200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所)李奋(200127上海第二医科大学附属上海儿童

11、医学中心 上海市儿科医学研究所)黄美蓉(200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所)杨建萍(200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所)参考文献1,周爱卿,主编.心导管术先天性心脏病诊断与治疗. 济南: 山东科学技术出版社,1997. 340,541.2,Satou GM, Perry SB, Lock JE, et al. Repeat balloon dilation of congenital valvar aortic stenosis: immediate results and midterm outcome. Cathet

12、Cardiovasc Intervent,1999,47: 47-51.3,Keane JF, Lock JE. Catheter intervention: balloon valvotomy. In: Lock JE, Keane JF, Fellows KE, eds. Diagnostic interventional catheterzution in congenital heart disease. Boston: Martinus Nijhoff publishing , 1987.111-122.4,Galal O, Rao PS, AL Fadley F, et al. Follow-up results of balloon aortic valvuloplasty in children with special reference t

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