附件21社工服务档案模板版小细节

1、愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！小苗医疗社工服务第一部分救助患儿医疗社工服务汇总患儿民族出生日期201.xx监护人方式家庭住址病情医学科学院阜外医院首都医科大学附属安贞医院治疗医院总医院附属八一儿童医院住院号第一附属医院首都医科大学附属华信医院儿童医院治疗时长住院 201.xx -手术 201.xx-出院 201.xx（？天）手术名称总计费用￥0,000.00春苗资助费用￥0,000.00春苗资助费用其他机构资助情况是否需要二次手术服务社工服务时间2014.x-2014.x（？天）服务次数及时长（分钟数）跟进？次，？分钟；实地跟进？次，？分钟1.协助就医：接站、协助前期检查、协助入院

2、、术前特别跟进、术后跟进、协助出院、出院教育、送站、院后服务。寻求资源：1）推荐或协助申请其他机构：；2）非手术资金补助？元；3）住宿的地方等。情绪疏导和支持。物资支持：爱心书包、尿不湿、奶粉等。个性化服务2.3.4.5.节日看望活动或活动等。术前（201.xx）术后（201.xx）地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：1 / 9邮箱：chunmiaojjh愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！第二部分资助费用情况 1：（贴处，格式：居中）备注：X（或基金）资助X 元，单独开出。情况 2：因、春苗未资助，无。填写完毕请取消横线格式

3、！第三部分资格筛查评估第四部分医疗社工服务一、 社工接案地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：2 / 9邮箱：chunmiaojjh服务对象来源1. 求助：网上、朋友/老乡告知、非首次申请的患儿，需要了解是哪个网络查到的；2. 合作医院推荐：主要是医务，需问清是哪个医生推荐的；如：阜外医院。3. 志愿者推荐：志愿者组织（天使妈妈等）、志愿者主动、被救助患儿家长、春苗社工，需要问清是哪个组织，哪个患儿家长，那个社工推荐。评估日期201x 年 x 月x 日核实情况用时（分钟）患儿现状评估内容手术资金需求预算手术方案家庭自筹申请其他机构目前

4、资金缺口家庭自筹能力未还清债务是否可报销新农村合作医疗保险，报销比例： 城镇居民医疗保险，报销比例： “一老一小”医疗保险（仅用），报销比例： 无其他需求评估结果愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！二、 需求评估（一）初次访谈地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：3 / 9邮箱：chunmiaojjh访谈日期201x 年 x 月x 日访谈时长（分钟）访谈方式/面谈访谈对象访谈地点A. 患儿基本情况病情身高（cm）体重（公斤）户口性质家庭总人口数疾病特征生长发育状况行动是否需要吃药是否有其他疾病饮食状况精神和心理状态语言能力受教育

5、状况生活习惯和人际交往状况求医过程4. 合作机构推荐：（西部儿童）、搜狐焦点、彩虹桥、海星、天使阳光等。需要问清是哪个机构推荐；5. 病友推荐：在医院治疗中，从病友口中得知的；6. 小苗医疗社工服务外展：社工在深入服务中发现患儿家中还有其他需要治疗的孩子。本次求助时间201x 年 x 月x 日资料齐全时间201x 年 x 月x 日审核完成时间201x 年 x 月x 日社工接案时间201x 年 x 月x 日是否初次申请是否，请说明既往申请情况。是否初次手术是否，请说明既往手术情况。愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400

6、-6686518 传真：4 / 9邮箱：chunmiaojjhB. 患儿家庭成员情况（1. 其他重要家庭成员，主要指和患儿家庭共同居住的成员，以及需要患儿家庭承担相应责任的成员；2. 如果家庭成员有身体疾病，需要写清楚病情、患病时间、之前的治疗情况、目前的病情和治疗情况、目前的治疗费用、费用由谁承担等。）父母情况兄弟姐妹情况其他重要家庭成员情况C. 家庭状况家庭住房状况1. 自有房屋：房屋类型（类型参考：a.土坯房，b.简陋木板房，c. 一层砖房，d. 两层及以上砖房，e.其他；）、目前已居住多久；2. 租用房屋：租房地点、租金；3. 其他家庭其他财产家庭年收支状况总额及详细状况：收支平衡/收

7、大于支/收小于支。家庭年总收入：家庭年总支出：家庭债务情况（总额： ）（：元）债务金额（元）借债时间借债对象债务用途备 注D. 患儿本次治疗相关治疗进展手术方案预算费用家庭自筹费用自有存款借款贷款及利息贷款类型：银行贷款/个人贷款利息：自筹费用使用情况申请其他愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！（二）服务对象相关状况评估地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：5 / 9邮箱：chunmiaojjh评估问题家长的回答疾病认知1. 你了解先心病吗？2. 你知道先心病如何治疗吗？3. 你了解孩子的情况吗？1） 病情严重程度2） 需要接受

8、什么样的治疗3） 治疗方案4） 手术风险5） 预后医患互动4. 现阶段孩子治疗的事情会找谁？5. 你认为可以与医生的孩子的事情吗？6. 你认为和医生的过程还顺畅吗？能否达到你的目的？7. 在医患互动方面，有什么需要协助吗？支持系统8. 你的家庭状况如何？9. 家里人是否都支持孩子的治疗？10. 目前的困境，都有什么样的人可以帮你？（资金、生活、精神支持等方面）信息方面11. 你了解医院给孩子治病的大概流程吗？12. 你了解如何护理先心病患儿吗？13. 你平常会通过哪些获取护理和康复的相关？资源情况医疗保险新农村合作医疗保险，报销比例： 城镇居民医疗保险，报销比例： “一老一小”医疗保险（仅用）

9、，报销比例： E. 患儿及陪同就医生活现状日期201x 年 x 月x 日在京时长（天）居住环境居住地址在京？人，分别是日常开销其他说明愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！中写明“由于 若有患儿不适合进行状况评估，社工需要在，社工未对患儿的状况进行评估”，并将下面的评估表格删掉。（三）第审核村委会/社区职务方式审核时长地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：6 / 9邮箱：chunmiaojjh未住院的孩子1. 你知道来干什么吗?2. 你喜欢吗？对应的理由。3. 你知道为什么要住院吗？住过院的孩子4. 你喜欢待在医院里吗？对应的理由

10、。5. 你喜欢医院的医生叔叔、护士阿姨吗？对于 手术 过 的孩子6. 你害怕进行手术吗？7. 手术之后没有见到妈妈的那段时间你都想什么了？8. 现在你有什么希望？14. 你想了解的护理和康复吗？知道还有其他吗？15. 你是否了解医院周边住宿、吃饭、购物等？情绪方面16. 给孩子治病期间，你是否会有不情绪感受（如紧张、害怕、失望、焦虑、愤怒等）？什么情况下会这样？其他17. 日常生活的能力，以下符合项：1） 识字、写字2） 使用：发、发彩信、拍3） 经常使用的通讯：QQ、等4） 交通出行：乘公交、乘地铁18. 你对目前就医的状态有什么样的感受？有什么期望？关于孩子19. 孩子对的病是什么概念？你

11、是怎么跟他解释生病治病这些事情的？20. 生病对孩子的影响表现在哪些方面？21. 孩子是否适应目前的生活环境（侧重的患儿，与之前的生活环境相比）？愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！访谈：证明人 1与家长方式审核时长访谈：证明人 2与家长方式审核时长访谈：（四）结合初次访谈和第审核得出的结果1. 社工感受2. 有/无需要进一步核实（五）服务对象需求评估结果1. 资估1） 手术资金：2）非手术资金：2. 资金之外的其他需求评估三、服务计划地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：7 / 9邮箱：chunmiaojjh手术预算家庭可用于

12、本次治疗的费用其他已确认资助金额当前费用缺口愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！（一）服务目标协助患儿顺利完成治疗。（二） 具体计划四、服务小结（一）服务过程概述本次服务历时天，患儿整个就医过程 较顺利、不顺畅（需要说明）等，社工提供了哪些服务，在此过程中社工主要扮演了 服务提供者、支持者、倡导者、协调者、管理者、资源筹措者 的角色。通过社工服务，服务对象产生了 哪些变化。填写完毕之后，请取消“横线”格式！（二）服务评估1.服务目标设置是否恰当，是否有效地达到既定目标。2.评估工作和技巧是否运用得当。3.评估社工运用的角色是否有效。4.反思社工可以改进和完善之处。五、服务结案地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518 传真：8 / 9邮箱：chunmiaojjh结案类型及全程结案，结案：服务中止结案，结案： 观察期结案，结案：不符合条件结案，结案：用药情况复查情况再次手术1. 需要，需注明预期的手术方案和手术时间2. 不确定，需注明。3. 不需要。回访建议1. 正常回访。2. 可以不回访，需要注明。3. 不建议回访，需要注明。愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、和希望！六、详细服务服务一：服务二：地址：市朝阳区北苑路 180 号1 号楼 301 室：100101：400-6686518