特殊体质学生表格

1、特殊体质学生调查通知家长:为了保证学校组织的各项活动正常开展， 学校需要全面了解学生 体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行 学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过 以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表中的身体状况栏内 填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假， 由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。附：学生特殊体质调查表平阴县实验学校年月回执学校：贵校下发的特殊体质学生调查表中的内容我已仔细阅读，所 填信息为本人亲自填写，保证真实有效。需要学校予以XX的信息有：O家长签名：时间： 年

2、 月 日学生XX所在班级家庭家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核月中瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态卜信息联络表联系人手机家庭办公备选联系人父亲亲朋好友1母米亲朋好友2注：1.联系尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以XX,请在回执上予以注明。平阴县实验学校年 月日特殊体

3、质学生登记表学生XX性别班级相片出生年月日民族籍贯父（）母（）家庭住址本 人 身 体 情 况本人签名：年 月日家 长息 见家长签名：年 月日学 校 息 见学校盖章：年 月日特殊体质学生安全责任协议书甲方：平阴县实验学校乙方：（学生监护人：父母）为落实学校安全责任，加强安全防 X,保证特殊体质学生及学校的合法权益得 到保障，双方愿达成如下协议：一、甲方责任1、建立特殊体质学生档案。2、每学期开学初，向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当 XX3、必要时，对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。 对不适宜在校学习的学生, 建议其请假或者休学。4、特殊体质学生在校期

4、间有异常反应，甲方及时与家长联系，并告知家长或医 生在校时的异常情况。二、乙方责任1、特殊体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详 细向班主任说清应注意事项。2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。3、按医院相关要求做好对子女的身体复查，避免发生意外。4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何 意外与学校无关。三、其他事项1、本制度所称特殊体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结 核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外

5、事故，甲方不承担责任。3、特殊体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。协议一式四份，甲方（班主任、校医、办公室）三份、乙方存一份，签字后生效 甲方（签字）：乙方（签字）：（签章）（签章）年 月 日年 月 日特殊体质学生病例证明年月学生XX性别班级相片出生年月日疾病 种类父（）母（）家庭住址粘贴病例证明家 长息 见家长签名：年 月日特殊体质学生告知书（家长、班主任、体育教师）年级班同学（男、女），经医院诊断、家长告知、学校统计。该生患有疾病。不 易参加体育活动等剧烈运动。请学生、家长、教师，注意平时的教学活动，注 意保护学生的隐私！特此告知。平阴县实验学校卫生室年 月 日 告知书存根特殊体质学生告知书L家长、班主任、体育教师）年级班同学（男、女），经医院诊断、家长告知、学校统计。该生患有疾病。不 易参加体育