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文档简介

1、附件编号：中医紧缺专科、特色诊疗技术传承人才培养项 目 申 报 书项 目 名 称 ： 申 报 单 位： 盖章申 报 人： 通 讯 地 址 ： 邮 政 编 码 ： ： 单位 ： 电子邮件： 工程申报时间： 工程起止时间： 上海市卫生局 上海市中医药开展办公室上海市慈善基金会 唯爱天使基金二一一年七月制一、传承工程情况(一) 根本情况工程名称沿革及现状传承情况主要学术内容介绍不够请敷页(二) 工程特色工程科别妇 儿 外 针 推 伤 眼耳鼻喉 其它： 特色优势病种特 色 诊 疗 内 容理论、方案、方法、方药、技术主要传承人及应用单位特色诊疗技术应用率不够请敷页(三) 传承人姓 名性别出生年月健康状况

2、身份证号民 族学历/学位学习专业硕、博导师从事临床年限技术职称及获得时间临床专业/专科特色优势病种目前周门诊次数/人数目前周查房次数/人数从事本专业工作起始时间年 月在学术组织或社会团体任职情况所获荣誉称号隶 属 单 位现出诊单位家庭住址 电 话通讯地址 电 话手 机E-mail学习/跟师/工作简历起止时间、学习单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、结果代表性传承人对于工程负责人申报该工程的意见二、传承人所在单位情况单位类别单位级别单位性质特色诊疗场所有 无 临床研究场所有 无 年门诊人次人次年出院人数人相关技术平台名老中医研究室工作室/重点研究室/二级以上实验室/重点学科/重点专科专病/优势

3、专科/临床医学中心，等名称及类别指导老师/负责人批准单位起止时间不够请敷页三、本工程实施方案和经费预算一实施方案工程简介包括：目的、目标、主要实施内容、预期成效等，300字左右具体内容包括：原有相关工作研究根底，本工程目标、实施方案及内容、路线和方法，拟解决的特色诊疗技术开展关键问题，预期成果等不够请敷页二进度安排起 止 时 间阶段目标、建设内容阶段考核指标不够请敷页三经费预算工程总经费万元：科 目数量单价金额备注/计算依据 费用合计万元：工程责任人签名： 单位负责人签名：财务负责人签名： 四、申报单位意见 负责人签名： 单位印章年 月 日五、评审意见专家组评审意见 组长签名： 专家签名： 年 月 日决策委员会审核意见 委员

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