第一站病史采集

1、乡村全科助理医师第一站：病史采集（中心店镇学习病史采集小结王士国）第一站:病史采集一，现病史:1，病因诱因:是否受凉，饮食如何，是否劳累。2主要症状的特点:1)，发热:程度和热型，有无畏寒或寒战。疼痛: 五痛-具体部位、程度、性质,持续时间,发作频率,加重或缓解因素。2)，头痛:部位，性质，程度，发作频率，缓急，持续时间，加重或缓解因素。与血压的关系。3)，咽痛:性质，程度，有无放射，加重或缓解因素，与吞咽的关系。4)腹痛:部位，性质，程度，发作频率，有无放射和转移，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素。与进食或呕吐的关系。5)，胸痛:部位，性质，程度，发作频率，有无放射，持续时间，加重或缓解

2、因素。与呼吸，运动，体位的关系。6)，尿痛:部位，性质，程度，出现的时间，加重或缓解因素。7)，咳嗽:音色，性质，程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。8)，咳痰:性状，颜色，量，有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。9)，呼吸困难:发病缓急和程度，持续时间和频率，是吸气性还是呼气性，有无夜间发作，有无喘鸣，有无季节性，加重或缓解因素。与与体位，活动的关系。10)，胸闷:性质，程度，与体位，运动的关系。11)，心悸:发作方式，发作频率，发作时的脉率和节律，持续时间，加重或缓解因素。与胸痛躺关系。12)，呕吐:呕吐次数与缓急，有无喷射状，性状，气味，量，发生时间和频率，加重或缓解因素。13)，

3、腹胀(或腹部不适):部位，程度，发作及持续时间，有无规律性，加重或缓解因素。与进食，排便的关系。14)，腹泻:次数，性状，颜色，量，气味，有无里急后重，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。15)，脓血便:次数，颜色，量，气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛，有无肛周肿物，有无里急后重，发生频率，持续时间，加重或缓解因素。16)，便血:颜色，量，发生频度，持续时间，是否血中混有粘液，脓液和粪便。17)，黑便:次数，性状，量。18)，呕血:次数，颜色，量，是否血中混有食物。19)，咯血:性状，颜色，量，是否缓急，加重或缓解因素。20)，尿血:颜色，有无血凝块，是否为全程血尿，是否呈间歇性或持续性

4、。21)，尿频:排尿频率，每次排尿量，夜尿次数。22)，水肿:首发部位，发展顺序和速度，是否为凹陷性及对称性，加重或缓解因素。23)，消瘦:体重下降的程度。24)，出汗:部位，程度，时间，发生前有无饥饿感。25)，皮疹:部位，形状，数量，颜色及其变化，发疹顺序，是否瘙痒。与体温的关系。26)，皮肤瘙痒:部位，程度，有无皮肤及巩膜黄染。27)，红斑:外形，大小，两边是否对称，局部有无不适(如疼痛，瘙痒)，其它部位有无皮疹。与日晒的关系。28)，皮肤黄染:部位，颜色，有无巩膜黄染，无有皮肤瘙痒，无有皮肤粘膜出血。29)，尿黄(或尿色深黄):颜色，量，有无尿频尿急尿痛。30)，外伤(或撞击伤摔伤砸伤

5、):具体部位，受伤过程，严重程度。31)，失忆:是顺行性还是逆行性遗忘。32)意识障碍(神志不清，昏迷):发生时间，持续时间，程度，缓急，进展情况，演变过程。3，伴随症状:1)发热者:有无畏寒或寒战，有无头痛，肌肉酸痛，有无盗汗，乏力，有无咽痛，皮疹，有无呕吐，有无惊厥。2)，咳嗽咳痰者:有无咯血，有无胸痛，呼吸困难，有无发热，咽痛，声音嘶哑。3)，头痛者:有无恶心呕吐，有无发热，抽搐，有无头晕，视力减退，有无畏光畏声。4)咽痛者:有无吞咽困难，呼吸困难，发音含糊，有无乏力，肌肉酸痛，有无食欲减退。5)，呕吐者:有无腹痛腹胀腹泻，有无发热头痛头晕，有无反酸烧心，有无心悸多汗。6)腹泻者:有无发

6、热盗汗乏力头晕，有无腹痛腹胀恶心呕吐，有无口干口渴食欲不振。7)，腹痛者:有无恶心呕吐，有无腹胀腹泻便血便秘。8)，尿频尿急尿痛者:有无尿色改变，排尿困难，有无寒战发热盗汗，有无腰痛腹痛放射痛。9)，血尿者:有无尿频尿急尿痛及排尿困难。10)，咯血者:有无胸痛呼吸困难，有无发热盗汗，有无心悸晕厥，有无双下肢水肿。11)，呕血或便血者:有无发热头晕恶心呕吐，有无腹痛腹胀腹泻便秘，有无里急后重，有无反酸烧心。12)，心悸者:有无胸痛胸闷呼吸困难，有无双下肢水肿。13)，胸闷者:有无心悸胸痛呼吸困难。14)，胸痛者:有无心悸胸闷呼吸困难，有无咯血盗汗乏力，有无双下肢水肿。15)，黑便者:有无腹痛腹胀

7、恶心呕吐，有无发热头晕消瘦乏力。16)，水肿者:有无发热腰痛，有无皮疹，关节痛，有无腹胀，有无心悸，呼吸困难。17)，黄疸者:有无发热寒战，有无腹痛腹胀腹泻乏力，有无恶心呕吐食欲不振厌油腻，有无皮肤黄染，瘙痒，有无巩膜黄染，有无尿色深黄，有无白陶土样大便。18)，意识障碍(或昏迷)者:有无发热恶心呕吐，有无头痛头晕，有无心悸胸闷呼吸困难，有无言语障碍，颈项强直，肢体活动障碍，有无呼气时的烂苹果味或大蒜味。4，一般情况:发病以来的饮食，睡眠，二便，体重，精神状态等。5，诊疗经过:1)，是否曾到过外院就诊，做过哪些检查。（可以写四大检查）2)，治疗用药情况，疗效如何。二，相关病史:1，药物过敏史，手术史，传染病史，冶游史，外伤史。2，家族史，烟酒史，(女子月经生育史，儿童疫苗接种史)3，既往有无类似反复发作史。（可以写与主症有关的3个疾病名称）相关病史十大史歌诀过敏手传游外史，二是家族吸烟史，女子月经生育史，儿童疫苗接种史，三是既往发作史。技