精品资料（2021-2022年收藏）住院病历书写质量评定标准

1、住院病历书写质量评定标准科别： 患者姓名： 病案号：项目分值基本要求缺 陷 内 容扣分标准备注病案 首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无副主任医师签字 (二级以下医院无科主任签字)单项否决入院/出院诊断错误3出院情况未填写5出院情况填写错误或有空项2/项血型书写错误或填写错误4药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误2除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）入院 记录20分1. 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2. 一般项目填写齐全。3. 主诉体现症

2、状部位时间,能导出第一诊断。4. 现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。5. 体格检查齐全，有专科或重点检查。 缺入院记录单项否决实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录单项否决缺现病史单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，未突出重点3主诉描述不够简明扼要1现病史与主诉不相符，现病史中发病诱因描述不清2现病史中主要疾病的发展描述不清，症状描述不全3缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史(儿科应有生产史喂养史)项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史

3、记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷2体格检查记录不准确，有漏项1体格检查顺序颠倒，体格检查遗漏主要的阳性体征4体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3需写专科情况的病历缺专科检查3专科情况查体不准确,记录有缺陷3辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺入院诊断或入院诊断书写错误5有修正诊断的病历中修正诊断缺如或有缺陷2项目分值基本要求缺 陷 内 容扣分标准备注病程记录50分在8小时内完成,内容完整准确缺首次病程记录单项否决由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一单项否决首次病程中病例特点/初步诊断/诊断

4、依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项1.病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情。患者入院小时内无主治医师或主治以上职称人员首次查房记录单项否决疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)单项否决缺上级医师常规查房记录次未按时记录上级医师首次查房记录3缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况5缺或医

5、师未在接班后小时内完成交（接）班记录(当患者的经治医师发生变更时)单项否决交(接)班记录内容有缺陷1/处转入科室医师未在小时内完成转（入）科记录单项否决转出科室医师未按时完成转出记录5转入(出)记录内容有缺陷1/处未记录诊断的修正，记录诊断依据和处理原则1/处未反映特殊检查的情况1/处缺对异常检查结果的分析及相应处理意见1/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果3对重要的治疗未做记录及分析3未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明3输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血品种、数量及有无输血反应等次缺有创操作等特殊治疗记录5有创操作等特殊治疗的记录有缺陷1/处缺阶

6、段小结（长期住院病人一个月小结一次）3阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处缺会诊记录单3会诊记录单内容填写缺陷1/处病程记录中未反映会诊意见及执行情况1/处项目分值基本要求缺 陷 内 容扣分标准备注病程 记录50分3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。 4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持自动出院者无患者（家属）签字5自动出院者无出院当天病程记录2缺死亡前的抢救记录单项否决抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）1/处有抢救医嘱无相应的抢救记录2缺（一周内）死亡病例讨论记录单项否决死亡讨论记录内容

7、有缺陷1/处新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决缺手术记录单项否决手术记录缺术者本人签字3手术记录内容有缺陷1/处无术前小结记录5中等以上手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）5缺手术者术前查看病人的病程记录3缺术后当天病程记录3无术后连续三天内上级医师查房记录项无手术知情同意书，麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决无术前麻醉师查看病人记录(病程中另立题目“术前麻醉师看病人记录”)5无术后麻醉师查看病人记录(病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”)5术前、术后麻醉随访记录内容缺陷1/处

8、麻醉记录单书写缺陷1/处特殊检查，治疗及病情变化的知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字单项否决使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）单项否决其他空项漏项项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）项目分值基本要求 缺 陷 内 容扣分标准备注出 院 记 录10分内容完整真实,出院情况及用药具体详

9、细。缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决缺主要诊疗过程记录内容5缺治疗效果及病情转归、随诊内容5出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致5出院记录所诉内容和病历不一致5缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚5其他空项漏项项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）项目分值基本要求 缺 陷 内 容扣分标准备注辅 助 检 查5分检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV3检查报告单与医嘱或病情不符合者3各类检查检验报告单黏贴不规范1检查申请单填写不规范2其他空项漏项项其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）书写基本要求5分严格按规定签字,杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。不正确的修改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁3入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的