心理干预对推拿治疗纤维肌痛综合征疗效的影响

1、    作者：张煜新，邢增东，黄卫红，董正妮【摘要】  【目的】观察心理干预结合推拿治疗纤维肌痛综合征的治疗作用。【方法】采用随机对照的方法，将68例符合纳入标准的患者分为观察组和对照组各34例。两组均给予推拿和阿米替林治疗，观察组结合心理干预。用目测类比定级法（VAS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行临床疗效评定。【结果】（1）综合疗效方面，观察组资料完整的33例患者中，临床治愈9例，显效12例，有效10例，无效2例，总有效率为939%；对照组资料完整的32例患者中，临床治愈3例，显效8例，有效13例，无效8例，总有效率为750%

2、；观察组疗效明显优于对照组，两组比较差异有显著性意义（P001）。（2）VAS和HAMD量表评分方面，治疗后两组的VAS和HAMD量表评分均较治疗前有显著改善（P001），且观察组在改善VAS和HAMD量表评分方面明显优于对照组（P001）。【结论】推拿治疗过程中结合心理干预具有独特优势，能使患者不良情绪得到明显改善，临床疼痛症状和压痛点减少、敏感度减轻，疗效优于单纯推拿加药物治疗。 【关键词】  心理干预；推拿；纤维肌痛综合征/治疗纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome,FMS）是一种原因未明的临床综合征，其特征为慢性广泛性肌肉骨骼疼痛、晨僵及全身性疲

3、劳，伴有失眠、心理障碍，是最常见的风湿病之一。1990年美国风湿病协会（ACR）分类标准定义为弥漫性的慢性疼痛、持续3个月以上，累及身体两侧及腰上下部，18个特殊压痛点中大于11个压痛点有压痛增强，症状常因劳累、应激、缺乏睡眠和天气的改变而加重1，同时FMS患者常伴有焦虑、忧郁、恐惧等精神症状。目前阿米替林（smitriptyline）是治疗FMS的主要药物，但疗效不理想，且副作用较多。推拿治疗疼痛缓解明显，但症状反复、时轻时重。本研究是在推拿手法治疗加用小剂量阿米替林的基础上结合运用心理干预、心理辅导的组合设计，与推拿加服用阿米替林组进行相关资料的比较分析，以探讨治疗FMS效果理想的治疗方案

4、。现报道如下。    1临床资料    11一般资料本组68例，均为2005年1月至2007年12月本院推拿科病人。患者按依次编好168的顺序（此顺序即为先后进入研究的合格受试者的序号），令末位数为单数的随机数字相应序号的受试对象分配至观察组，双数和零者进入对照组，各34例。观察组男4例，女30例，平均年龄3526岁，病程5个月至5年；对照组男3例，女31例，平均年龄3751岁，病程4个月至5年半。两组患者性别、年龄、病程等资料比较，差异均无显著性意义（P005），具有可比性。    12病例选择标准 

5、  121诊断标准参照美国风湿病协会（ACR）1990年修订的纤维肌痛综合征的诊断标准2：（1）广泛性疼痛病史：全身疼痛，包括躯体双侧上、下部和脊背部疼痛，持续3个月以上。（2）躯体上18个痛点至少有11个有压痛。其中18个痛点是：枕部（双侧），枕下肌附着处；颈下部（双侧），颈57横突间隙前方；斜方肌（双侧），上缘中点；冈上肌（双侧），接近肩胛骨上缘中点；第2肋（双侧），第2肋软骨结合处或结合处上方外侧；外上髁（双侧），距上髁2cm处；臀肌（双侧），臀部外上1/4肌肉隆出处前方；大转子（双侧），股骨大转子突隆处后方；膝部（双侧），与关节线最接近的脂肪垫中点。（3）还可有以下症状和体征

6、：不动时痛更甚、软组织肿胀、受累肌肉痉挛或可触及结节，情绪波动和抑郁、记忆力减退或注意力难集中、长期疲倦、睡眠紊乱、运动失调和对环境敏感。    122纳入标准（1）符合上述纤维肌痛综合征诊断标准；（2）持久的或慢性的广泛性疼痛，肌肉强直和压痛为诊断要点；（3）能配合医生完成评估，坚持按要求完成治疗者；（4）签署知情同意书者。    123排除标准排除其他引起疼痛的疾病，与肌筋膜痛综合征、风湿性肌痛、慢性疲劳综合征、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病相鉴别和排除。合并有严重冠心病、高血压等急重症者，久病体弱、严重神经官能症，不能按本法要求治疗及资料不全者，

7、均不纳入观察对象。    2研究方法    21治疗方法    211观察组    2111推拿方法患者俯卧，自然放松，先施法，自上而下，于颈背部、腰骶部患处施术5min；沿颈背腰部循督脉、脊柱两旁华佗夹脊穴、两侧膀胱经由上而下进行拇指推和掌推手法，直至发热且深透到体内，掌根回旋按揉10次左右，用力均匀，以患者可以忍受为度。再用拇指关节面为着力点在每个痛点上由外至内，由轻到重，由浅入深于痛点、条索或结节处施以弹拨法和拇指推法，弹拨2030次、拇指轻推2030次，使局部痉挛肌肉得以舒缓放松、硬结软化。最后提拿肩井、风

8、池、颈部；点按风池、风府、颈夹脊穴、肩井、秉风、天宗、背夹脊穴、阿是穴等；拍击法，沿脊柱自上而下至小腿部空心掌拍打45遍。隔日1次，10次为1个疗程。     2112心理干预接诊时询问病情、检查压痛点、进行初步诊断。在推拿治疗过程中详尽了解病情及疾病的发生时间、患者的家庭情况、生活习惯、心理状况、对疾病的认识和相关知识的掌握程度，以及检查治疗经过。每次推拿治疗的同时采用开放式（患者不愿说出的问题，采用启发诱导），鼓励患者放松自己，倾诉其内心的苦闷和不快，使其不良情绪宣泄出来，医生一边推拿治疗一边做一个忠实、耐心的听者，适当引导患者倾诉与病痛相关话题。或

9、者采用讨论式（医患双方都感兴趣的问题，可充分发表各自意见，共同讨论存在的问题）的交谈方式，耐心听取患者的倾诉。通过交流，提高病人对纤维肌痛综合征的认识，明确纤维肌痛综合征是慢性疼痛性疾病，不会导致残障。让患者了解心理、生活、工作压力与纤维肌痛综合征发生、发展、预后的关系，消除顾虑和不必要的悲观失望，激励患者积极治疗。    2113西药治疗阿米替林25mg，每天2次，连续口服20d。    212对照组推拿治疗和口服阿米替林25mg，每天2次，连服20d。    22观察指标采用目测类比定级法（VAS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对

10、纤维肌痛综合征进行评估。（1）目测类比定级法（VAS）：以一条10cm长的直线，两端分别代表无痛和剧痛，患者在其中画线以表示疼痛程度，是用于了解患者所受的疼痛类型及程度的量表。0分：0cm，无痛，无任何疼痛感觉；2分：13cm，轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：46cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：710cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。治疗前及治疗后均由病人根据自己的痛觉在长为10cm线上画明疼痛所在的位置。（2）汉密顿尔抑郁量表（HAMD），是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本研究使用的24项版本，大部分项目采用04分的5级评分法。各级的标准为：0分为无；1分为

11、轻度；2分为中度；3分为重度；4分为极重度。少数项目采用02分的3级评分法，其分级的标准为0分为无；1分为轻中度；2分为重度。采用交谈与观察的方式，评定入组时情况，治疗20d后以同样方式再次评定，比较治疗前后症状和病情的变化。    23疗效评定标准目前尚无评定纤维肌痛综合征疗效的统一标准3。因该病主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除“压痛点”及一些伴随症状外，无其他客观体征。因此，其疗效主要根据治疗后压痛点的疼痛程度、数目及伴随症状的变化而判断，以临床症状及体征改善为主要标准。本研究疗效评定参考王寿彭等4疗效标准：临床治愈：周身疼痛及压痛点消失及伴随症状消失，社会适应性良好，

12、恢复正常工作，随访半年以上未复发，VAS疼痛指数减少75%，HAMD总分减分率75%。显效：疼痛及僵硬症状有很大好转，疲劳感和睡眠状况有所改善，其他相关症状基本消失，6个月内有复发，但同法治疗仍有效，VAS疼痛指数减少50%，HAMD总分减分率50%。有效：疼痛及僵硬症状有所改善，但不稳定，疲劳与睡眠有所改善，社会适应性较差，6个月内有复发，同法治疗疗效差，VAS疼痛指数减少25%但50%，HAMD总分减分率25%。无效：经治疗1个疗程后，疼痛及伴随症状无变化，VAS疼痛指数减少25%，HAMD总分减分率25%。    24统计学方法采用CS2000软件进行数据的统计分析。

13、    3结果    31完成情况对照组未完成治疗计划脱失1例，剔除1例，实际完成32例；观察组脱失1例，实际完成33例。两组完成率分别为941%和971%，符合统计要求。漏治率小于治疗总次数的100%，符合统计要求。    32两组临床疗效比较表1结果显示，观察组疗效优于对照组，两组比较差异有显著性意义（P005）。    33两组患者治疗前后VAS、HAMD量表评分情况比较表2结果显示，治疗后两组的VAS、HAMD量表评分均较治疗前有显著改善（P001），且观察组在改善患者VAS、HAMD量

14、表评分方面明显优于对照组（P001）。 表1两组临床疗效比较表2两组患者治疗前后VAS、HAMD量表评分比较    4讨论纤维肌痛综合征（FMS）尽管有全身慢性、广泛性、缠绵难愈疼痛症状，但其病因仍不明，发病机制不清。目前虽治疗方法不少，但疗效不尽理想。临床治疗中往往易忽视该病的发生、发展和预后与精神因素有较大的关系，患者多有焦虑、忧郁、恐惧、睡眠障碍等精神症状。提示心理干预是治疗纤维肌痛综合征值得重视的治疗方法。近年来，情绪状态对健康的重要性越来越为人们所关注，医学心理学家的一系列研究进展已使我们认识到心理干预、健康教育在临床上占据重要地位。人的身体和心理的健康与疾病，不

15、仅与自身的躯体因素有关，而且也与人的心理活动和社会因素有密切联系。临床实践和心理学研究证明，有害的物质因素能够引起人的躯体疾病与心理疾病，有害的心理因素也能引起人的身心疾病，这与中医情志是引起疾病因素之一的观点相吻合。在治疗FMS的疼痛时，应对病人进行心理辅导，使患者了解到此病不会危及生命，不会造成关节畸形和破坏；消除紧张情绪，帮助患者改变生活模式。Devi等5观察到，参与配合心理干预的纤维肌痛综合征病人生活质量明显改善，“自我效能”明显增强，压痛点疼痛明显减少。临床观察发现，FMS是一个系统性的疾病而不是局部的改变，单一地使用局部推拿、走罐治疗对其疼痛症状短期改善有明显帮助，但病情反复发作，

16、长期疗效不满意。阿米替林是目前临床上有效并常为首选药物，但其疗程长，易反复，且副作用较多，可出现头昏、口干、尿潴留、便秘等症状，长期使用疗效会降低。推拿在FMS治疗过程中配合心理干预、健康教育具有独特优势，为“心”层次的沟通创造条件。因为有充分时间与病人面对面零距离接触，极易取得患者的信任，使其有安全感；可营造医患之间相互沟通交流融洽氛围，在相对宽松环境中有充分时间深入、全面了解患者病程进展、个人特性、心理状态、家庭生活、工作环境、人际关系、经济状况等，准确、详尽地分析病人的心理因素与疾病的关系。通过持续、严谨、规范地进行心理辅导，帮助病人理解如何对付疼痛和改善生活质量，使病人树立战胜疾病的信心，主动配合和参与治疗。本观察结果表明，推拿治疗过程配合心理干预、心理辅导对减轻FMS患者的焦虑、恐惧、烦闷的心理有积极的作用，而且患者的痛点减少、痛觉舒缓。由此可见，推拿疗法配合实施心理干预的治疗方法具有较好的潜力和独特性，值得进一步深入研究和推广应用。【参考文献】  Shipley M.Fibromyalgia syndro