PTCA后再狭窄防治进展

1、PTCA后再狭窄防治进展摘要:开展经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及其相关技术已有20多年，但是对再狭窄（RS）的预防不理想，术前后使用抗氧化剂普罗布考、抗血小板糖蛋白b/a抗体c7E3及抗增生药物，以及应用新技术对支架和球囊进行改进等，取得了较好的效果。 自从1997年9月Gruentzig开展1例经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）以来，PTCA及其相关技术逐渐成熟。但PTCA术后3-6个月经冠状动脉造影诊断的RS发生率最高，为15%-30%，少数达50%，因此，RS是PTCA面临的一大难题。大量

2、研究发现其机制主要为血管壁的弹性回缩，平滑肌细胞迁移和增殖，细胞外基质的合成增加，血栓形成和机化，并发现PTCA损伤血管内膜而引起局部的炎性反应可能是诱发RS的启动因素之一。人们采取药物、机械等方法预防RS取得了一些进展，本文对近年来RS防治的进展情况作一综述。 抗氧化剂 普罗布考（probucol）是具有降血脂能力的抗氧化剂，更为重要的是，体内外试验中都显示出普罗布考具有抑制平滑肌细胞增生的效果。动物试验普罗布考具有良好的抗RS作用，一些小规模临床试验发现普罗布考具有预防PTCA后RS作用。 Watanabe等对118例共134支血管进行PTCA，术前服用普罗布考7天以上，术后服3个月，普罗

3、布考组RS者占19.7%(13支),明显低于对照组的39.7%(27支)（P0.05）。两组总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相差非常显著。普罗布考组中非RS病人其普罗布考血浓度明显高于RS病人（319g/ml对比188g/ml，P=0.01）.但对照组中RS病例与非RS病例的TC、LDL-C无显著差异。因此认为应用普罗布考能够显著地降低RS发生率与抑制平滑机细胞增生有关，而不是降低TC或LDL-C的作用。Rods等3应用普罗布考也取得了类似结果。 Sekiya等4于放置支架术前1周予以普罗布考或/和西洛他唑（cilostazol），术后服6个月，对照组RS率为31.7%，普罗

4、布考组和西洛他唑组则分别为16.7%和12.5%(与对照组相比，P值均0.05)普罗布考和西洛他唑联用组9.5%(P=0.05)。认为联用组治疗安全，能有效地降低支架术后RS率。 普罗布考抑制PTCA术后内膜增生，由于它清除氧自由基，抑制血小板源性生长因子（PDGF）和白介素-1的产生它还可以保护LDL免受氧化，因为氧化的LDL对平滑肌细胞有化学吸附作用，可促使平滑肌细胞增殖；也可能是普罗布考改变血管重塑过程而降低RS率。 抗血小板糖蛋白抗体 血小板表面整合素糖蛋白b/a受体，是引起血小板聚集的最终共同途径，当受体结合血液中的大分子，特别是纤维蛋白原和von Willebrand因子以后，交联

5、受体于邻近的血小板，产生血小板聚集，形成血栓，诱发局部性反应。 利用克隆技术生产的血小板糖蛋白b/a抗Fab片段（c7E3），可以直接结合到血小板整合素糖蛋白b/a受体上，阻断血小 板凝集过程。Topol等5在PTCA术前后对708例应用c7E3，对照组696例，术后30天随访试验组临床缺血事件发生率（8.3%）与对照组(12.8%)相比下降35%（P=0.008）。6个月时，两组缺血事件发生率相差绝对值为8.1%(27.0%对比35.1%)，下降率为27%（P=0.001）；试验组需要血管再通者比对照组下降26%（16.5%对比22.3%,P=0.007）。表明c7E3可以显著地降低PTCA

6、术后1-6个月的RS率。作者认为PTCA后血管内皮损伤骨膜增生，主要启动因素之一就是血小板血栓形成，由于c7E3可以阻断血小板聚集过程，减少血栓形成，故可以有效地降低RS发生率。Califf等6和Ferguson等7研究了c7E3对PTCA术后的效果，其结论与Topol的相似。c7E3的主要副作用为出血，目前主要用于PTCA术后具有RS高度危险的病人。 Gibson 等8应用tirofiban选择性阻断纤维蛋白原结合到血小板糖蛋白b/a受体上，发现试验组与对照组6个月时的RS率无差异。 Rutherford等9于大鼠颈总动脉损伤后应用抗血小板源性生长因子（PDGF）-BB igG 8天，发现减

7、少内膜增厚47%，内膜/中层比值下降59%，抗碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）IgG可使内膜增厚减少53%，内膜/中层比值下降50%；抗PDGF和抗bFGFD联用内膜增厚可减少83.8%(P=0.05),内膜/中层比值下降91%，认为PDGF和bFGF为控制血管受损后内膜增殖的重要因子。 抗增生药物 PDGF作为有丝分裂原的一种，与血管壁损伤后引起的增殖反应有关。PDGF大多数来源于脱颗粒血小板的-颗粒，也可来自活化的内皮细胞、巨噬细胞及内膜平滑肌细胞本身。PDGF在体内外试验中均表现出致平滑肌增殖作用。因此，抑制PDGF可以阻止平滑肌细胞增殖。 Okamoto等10用PDGF受体的竞争性拮

8、抗剂曲匹地尔（trapidil,triazolopyrimidine）,PTGA术前1周开始至术后4-6个月，治疗组RS率（19%）比对照组（425）显著降低。Nishikawa等11也得到类似的结果。Maresta等12进行大样本试验，曲匹地尔术前至少3天至术后6个月使用，RS率治疗组24.2%，与对照组（39.7%）相比显著降低（P=0.018）。如果按病变血管计算，治疗组RS率23.3%，较对照组(36.9%）显著降低（P0.018）。认为病人对曲匹地尔耐受性好，副作用与服阿司匹林无差异。 曲尼司特（tranilast）是一种抗过敏药物，但动物试验和体外试验都表现出抗RS的作用，其确切机制不太清楚，试验发现它可以抑制家兔胶原聚积，抑制人成纤维细胞活性,不能过度合成胶原，从而达到抑制增生的效应。Mivazawa等13证实曲