精品资料（2021-2022年收藏）晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表试行一

1、晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（一）（医院及设置床位的其它医疗机构） 医疗机构名称 法人代表： 主要负责人： 职称： 审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况一、医疗机构基本标准符合情况（75分）1.床位配置符合医疗机构基本标准要求，与医疗机构执业许可证登记内容相符。核查实际开放床位数10床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分。管理组2.科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容核查医疗机构科室设置10必设诊疗科目每缺1科扣2分。管理组3.人力资源配置达到相应的医疗机构基本标准核查医师、护士、卫技人员花名册和资格证、执业证、职称证，人员

2、与科目相符。20每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣4分；每个必设诊疗科目无注册医师扣4分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣4分；其它人员配备不达标扣4分/人。管理组4.医疗机构房屋建筑、建筑面积、使用面积执行医疗机构基本标准，诊疗功能分区合理核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室及卫生间基础环境等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。10建筑面积、使用面积不符合要求扣3分，诊疗功能分区、流程不合理扣3分。后勤组5.设备配置达到相应的医疗机构基本标准；甲、乙类大型医用设备配置符合规定核查基本设备和专科设备配置。核查医院甲、乙

3、类大型医用设备配置许可证10设备配置不符合要求,每缺1件扣2分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。后勤组6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、适宜并装订成册。核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。5医疗机构工作制度、人员岗位职责每缺1项扣2分；不实宜扣1分：未装订成册扣2分。管理组7.资产证明或资产评估资料查开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告5无开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告、单位财务报告不得分。后勤组8.消防安全执行消防法、建设工程消防监督管理规定，建立消防安全组织、备有消防设施、设备、消防器材。5消防、设施、设备、器材不健全各扣1分，无消防合格意见书不得分。后勤组山西省医疗

4、机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（二）（医院及设置床位的其它医疗机构）审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况二、依法执业情况（55分）1.医疗机构依法执业情况1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况；2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名。20实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣2分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣10分/项；其它项目变动未办理申请手续扣2分/项；名称使用不规范扣3分/项。管理组医疗组2.医护人员依法执业查阅值班表、处方、医嘱，核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗

5、位证书，审查依法执业情况。15发现无资格、非卫技人员执业扣4分/人；医药护技人员超范围跨专业执业扣4分/人；无本机构注册证书扣3分/人；实习、进修医师独立执业扣4分/人，立即整改。医疗组护理组3.医院感染管理、消毒隔离与传染病防治符合相关规定。查医疗污水、废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）。按照传染病防治法规要求登记、报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。13医疗污水、废物处理不符合要求各 扣2分；消毒隔离制度落实不到位扣2分；院感重点部门一处不符合规定扣1分；未按要求登

6、记、上报传染病疫情发现一例扣1分；感染组4. 卫生间管理现场查看卫生间管理。2卫生间管理不符合要求扣2分；后勤组5.病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象。检查病案室，随机抽查病案归档情况。5病案管理混乱、不规范，扣3分，发现病案丢失扣2分/份。医疗组山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（三）（医院及设置床位的其它医疗机构）审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（70分）1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，按计划定期活动查阅文件、记录及有关资料。5无管理组织不得

7、分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织活动无主题、不能按时间活动扣1分。医疗组2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室指导、检查、考评和监督，对发现的问题，有针对性改进措施；实行责任追究制查阅相关资料。5监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改和长效措施扣2分。医疗组3.严格执行诊疗、护理常规、规范。抽查医师、护士各2-5名。51人不合格扣2分。医疗组护理组4.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。对发生医疗纠纷、争议、事故、投诉的定期综合分析，制定针对性整改措施。查阅资料、现场抽考、暗访，抽查手术病历10份

8、、死亡病历2份、疑难危重病例病历5份。查投诉和有关资料。101项制度执行不到位扣2分；发现1例未讨论扣2分；1例讨论不符合要求扣2分；扣完为止。对医疗纠纷、争议、事故、投诉综合分析、制定针对性措施不力扣2分，有重大医疗纠纷、事故，暂缓校验。医疗组5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。抽查门诊病历本10份，住院病历10份（含手术病历5份），处方100张。10病例书写不符合规范一份扣2分，抗菌药物使用不合理每例扣2分，未经审批和准入擅自开展超范围手术或其他诊疗技术扣5分。医疗组6.护理组织管理、护理质量管理、护理人员资质、护理规章制度。查护理管理体系

9、、护理规章制度和落实。床单元基本设施，病房护理工作基本设备，护理管理培训。15查护理依法执业、护理组织体系、病房护理工作基本设备、床单元设备、严格执行级别护理、护理人员配备、护理管理培训，发现不符合要求，每项扣2分。护理组7.急诊急救加强急诊绿色通道管理，救治急、危、重症患者要，配齐急诊设施、设备、药品。5急诊急救绿色通道、急诊急救设施、设备、药品不符合要求，每项扣1分，发现有过期药品每品种扣1分。医疗组护理组山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（四）（医院及设置床位的其它医疗机构）审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况8.医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅康复医学科、检验、医学影像科（放射、B超、心电图）、药剂、输血等科室资料、现场察看。10一科室不符合要求扣2分。医疗组9.落实突发卫生事件应急预案查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演练情况。3查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演练情况，每缺1项扣1分。管理组10.医疗广告符合相关规定查阅资料2不符合规定扣5分。管理组校验结论总得分专家签字姓名单位职务（职称）姓名单位职务（职称）医疗机构负责人签字： 注： 1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2、单项分值扣完为止，不倒扣分；3、本标准总