糖尿病患者的优化血压管理策略

1、糖尿病患者的优化血压管理策略高血压的认知高血压的认知: 历史和过程历史和过程药物治疗高血压现状药物治疗高血压现状: 汇翠分析汇翠分析糖尿病高血压管理目标糖尿病高血压管理目标: 指南要求指南要求2010糖尿病合并高血压研究糖尿病合并高血压研究:新动向新动向ACC 2010 糖尿病降压管理糖尿病降压管理精萃精萃高血压领域的探索历程“Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control i

2、t.”高血压是一项重要的代偿性机高血压是一项重要的代偿性机制，不需要处理（即使我们能制，不需要处理（即使我们能够对此进行控制）够对此进行控制）Paul Dudley White, 1931 Textbook of Cardiology.认识高血压更多心脑获益的降压策略血压与卒中MacMahon S, Rodgers A. J Hypertens. 1994;12(suppl 10):S5-S14.75%75%脑卒中发生在血压未明显升高患者脑卒中发生在血压未明显升高患者Results from 7 prospective observational studies降压治疗临床试验残余的心血管危险

3、降压治疗临床试验残余的心血管危险SHEP, MRC, Syst-Eur, PROGRESS SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. MRC Working Party. BMJ. 1992;304:405-412. 原发事件的风险原发事件的风险(%)(%) Staessen JA et al. Lancet. 1997;350:757-764. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.Risk shown is compared with th

4、e baseline risk for a 40-year-old male nonsmoker with SBP 120 mm Hg, TC of 185 mg/dL (4.8 mmol/L), no glucose intolerance, who is electrocardiographic left ventricular hypertrophy (ECG-LVH) negative, and has a probability of developing CVD of 15/1000 (or 1.5%) in 8 years. Clustering of risk factors

5、in US men aged 40 to 74 years.Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. 888-910.BP(SBP 150 mm Hg)x1.5Lipids(TC 260 mg/dL 6.7 mmol/L)x2.3 x3.5Smokingx1.7x3.9X5.9x2.7SBP、吸烟和TC协同显著增加心血管危险Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB与与ACEI对脑卒中的影响对脑卒中的影响随机组

6、间收缩压的差值（随机组间收缩压的差值（mmHg）PROGRESSComSYST-EURNORDIL-5CAPPPPEACEPROGRESSCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-I.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015卒中事件卒中事件ORACEIPART-2LIKPDS39SCATIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL051015ELISACCBNICOLEACTIONNICSVHAS冠

7、心病事件OR随机组间收缩压的差值（mmHg）ACEICCBPaolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392糖尿病患者降压治疗目标明确糖尿病患者降压治疗目标明确130/80 mmHg思考：降压达标的涵义思考：降压达标的涵义降压达标仅仅是降压达标仅仅是 130/80mmHg 吗？吗？32121降压达标的内涵降压达标的内涵 降压达标的要求降压达标的要求解读解读“降压达标降压达标”背后的涵义背后的涵义 总体目标总体目标 血压目标血压目标 有效性标准有效性标准 平稳性标准平稳性标准 依从性标准依从性标准 降压的目标降压的目标总体目标总体目标最大程度地

8、降低长期心血管疾病的总体风险最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险血压目标血压目标 130/80mmHg糖尿病患者降压达标的标准糖尿病患者降压达标的标准高品质降压治疗药物的标准高品质降压治疗药物的标准 有效性标准有效性标准控制血压能力 （单药达标率，联合达标率）降低心脑血管疾病患病与事件风险减少靶器官损害（尿蛋白，IMT）安全性标准安全性标准代谢指标与新发糖尿病交感活性、心率与心梗发生率其它不良反应平稳性标准平稳性标准降压作用24小时持续平稳有效控制血压波动ACC 2010 糖尿病降压管理动向糖尿病降压管理动向Topic Coordinator: Paul D. Thompson, MD, F

9、ACCTopic Co-Coordinator: Scott D. Solomon, MD, FACCNurse Planner: Suzanne Hughes, MSN, RN Topic Sponsor: Michael J. Barrett, MD, FACCWilliam C. Cushman, MD, FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TNFor The ACCORD Study Group强化血压控制对强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件型糖尿病患者心血管事件的影响：控制糖尿病患者心血管危险行的影响：控制糖尿

10、病患者心血管危险行动动(ACCORD)血压试验血压试验 双重双重 2 x 2 析因设计析因设计强化血糖控制强化血糖控制5128标准血糖控制标准血糖控制5123血脂血脂血压血压安慰剂组安慰剂组 贝特贝特组组强化治疗组强化治疗组 标准治疗组标准治疗组 23712362275327651383137413911370119311781184117810,2514733*5518* 假定标准治疗组的事件发生率为假定标准治疗组的事件发生率为4%/y，随访，随访5.6年年，则，则事件发生率事件发生率下降下降20%的的检验效能为检验效能为94% 第第1年后的均值：标准组年后的均值：标准组133.5 vs.

11、强化组强化组119.3，Delta值值 = 14.2强化组强化组标准组标准组 随机分组后年份随机分组后年份 强化治疗组强化治疗组 标准治疗组标准治疗组 血压控制情况血压控制情况强化治疗组强化治疗组 事件事件 (%/yr)标准治疗组标准治疗组事件事件 (%/yr)HR (95% CI)P值值 主要终点主要终点208 (1.87)237 (2.09)0.88 (0.73-1.06)0.20总死亡总死亡150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55心血管死亡心血管死亡60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74非致死性非致死性MI12

12、6 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25非致死性卒中非致死性卒中34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.96)0.03所有卒中所有卒中36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01也检测致死性也检测致死性/非致死性非致死性HF (HR=0.94, p=0.67)、 致死性冠脉事件、非致死性致死性冠脉事件、非致死性MI和不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛 组成的复组成的复合终点合终点 (HR=0.94, p=0.50) ，以及主要终点、血运重建和不稳定型心绞痛组成的复合终点，以及主要终点、血运重建和不稳定型心绞痛

13、组成的复合终点 (HR=0.95, p=0.40)主要和次要终点主要和次要终点Patients with Events (%)05101520Years Post-Randomization012345678主要终点主要终点 非致死性非致死性MI、非致死性卒中或、非致死性卒中或CVD死亡死亡HR = 0.8895%CI (0.73-1.06)强化治疗组强化治疗组标准治疗组标准治疗组随机分组后年份随机分组后年份发生事件的患者发生事件的患者 (%)主要终点：强化治疗组事件发生率主要终点：强化治疗组事件发生率低于标准治疗组低于标准治疗组 P=0.20非致死性卒中非致死性卒中所有卒中所有卒中HR =

14、0.6395% CI (0.41-0.96)HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)发生事件的患者发生事件的患者 (%)发生事件的患者发生事件的患者 (%)随机分组后年份随机分组后年份随机分组后年份随机分组后年份强化治疗组卒中事件发生率强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组低于标准治疗组 P=0.03P=0.01 ACCORD血压试验评估了常规降压达标（血压试验评估了常规降压达标（SBP140 mmHg）与强化血压控制（）与强化血压控制（SBP120 mmHg）对心血）对心血管疾病危险增加的管疾病危险增加的T2DM患者的影响患者的影响 结果并未提供明确证据说明，强化血压控制策略结

15、果并未提供明确证据说明，强化血压控制策略（SBP120 mmHg）能够降低此类患者的主要）能够降低此类患者的主要CVD事事件复合终点的发生率件复合终点的发生率 糖尿病患者血压仍需严格降至糖尿病患者血压仍需严格降至140mmHg,强化降压的强化降压的卒中获益明确！卒中获益明确！启示：重新评估启示：重新评估T2DM患者的血压目标值患者的血压目标值Rhonda M. Cooper-DeHoff, Yan Gong, Eileen M. Handberg, Anthony A. Bavry, Scott J. Denardo, George L. Bakris and Carl J. Pepineon

16、 behalf of the INVEST InvestigatorsUniversity of FloridaGainesville, FL对糖尿病合并冠心病患者降压目标的对糖尿病合并冠心病患者降压目标的再思考再思考 国际维拉帕米缓释剂国际维拉帕米缓释剂-群多普利研究群多普利研究(INVEST)的结果的结果 目目 的的在糖尿病合并在糖尿病合并CAD的患者队列中确定的患者队列中确定SBP降低降低水平对不良水平对不良CV终点的影响终点的影响INVEST试验设计试验设计JAMA. 2003:290:2805-2816对对22,576例例CAD合并高血压患者的国际研究合并高血压患者的国际研究随机分入

17、多药治疗策略组随机分入多药治疗策略组维拉帕米缓释剂维拉帕米缓释剂+群多普利群多普利+HCTZ组组阿替洛尔阿替洛尔+HCTZ+群多普利组群多普利组所有糖尿病患者均推荐使用群多普利所有糖尿病患者均推荐使用群多普利主要终点：首次发生全因死亡、非致死性主要终点：首次发生全因死亡、非致死性MI或或非致死性卒中非致死性卒中次要终点：全因死亡、非致死性次要终点：全因死亡、非致死性MI、非致死性、非致死性卒中、全部卒中、全部MI或全部卒中或全部卒中主要结果：各策略组发生主要结果：各策略组发生CV不良终点的危险相当不良终点的危险相当方方 法法根据治疗中的根据治疗中的SBP均值将基线糖尿病均值将基线糖尿病患者分组

18、患者分组严格控制组严格控制组常规控制组常规控制组未控制组未控制组严格控制严格控制 INVEST研究随访研究随访评估各组发生主要和次要终点的时间评估各组发生主要和次要终点的时间 延长随访延长随访(美国队列美国队列)检索全国死亡索引，评估对死亡率的检索全国死亡索引，评估对死亡率的长期影响长期影响 对治疗中的对治疗中的SBP进一步分类进一步分类(每相差每相差5 mmHg)，评估极低，评估极低SBP的影响的影响结果：终点事件的发生率结果：终点事件的发生率 INVEST 研究随访研究随访n=6400严格控制组严格控制组n=2,255常规控制组常规控制组 n=1,970未控制组未控制组 n=2,175P值

19、值终点终点事件数事件数 (事件率事件率 %)主要终点主要终点286 (12.7)249 (12.6)431 (19.8) 0.0001非致死性非致死性MI29 (1.3)33 (1.7)67 (3.1)0.008非致死性卒中非致死性卒中22 (1.0)26 (1.3)52 (2.4)0.001全部全部MI108 (4.8)100 (5.0)185 (8.5) 0.0001全部卒中全部卒中34 (1.5)33 (1.7)70 (3.2)0.0001全因死亡全因死亡248 (11.0)201 (10.2)334 (15.4) 0.0001延长随访延长随访n=4370严格控制组严格控制组n=1,38

20、9常规控制组常规控制组 n=1,423未控制组未控制组n=1,558P值值终点终点事件数事件数 (事件发生率事件发生率 %)全因死亡全因死亡270 (19.4)259 (18.2)370 (23.7)0.01 结果：研究期间的终点事件结果：研究期间的终点事件未控制组未控制组严格控制组严格控制组常规控制组常规控制组未控制组未控制组严格控制组严格控制组常规控制组常规控制组主要终点主要终点全因死亡全因死亡总的对数秩检验，总的对数秩检验，P0.0001严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，对数秩检验，常规控制组，对数秩检验，P=0.19总的对数秩检验，总的对数秩检验，P0.0001严格控制组严格控

21、制组 vs. 常规控制组，对数秩检验，常规控制组，对数秩检验，P=0.035事件发生的时间事件发生的时间 (年年)事件发生的时间事件发生的时间 (年年)累计事件发生率 %累计死亡率 %024681012结果：终点事件结果：终点事件 美国队列美国队列校正的校正的HR 1.15, 95% CI 1.01-1.32, P=0.036全因死亡全因死亡 - 美国糖尿病患者美国糖尿病患者(n=5077)，包括延长随访，包括延长随访总的总的log-rank检验，检验，P0.0001严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，常规控制组，log-rank检验，检验，P=0.058延长随访延长随访事件发生的时间事

22、件发生的时间(年年)总的总的log-rank检验，检验，P0.0001严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，常规控制组，log-rank检验，检验，P=0.058总的总的log-rank检验，检验，P0.0001严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，常规控制组，log-rank检验，检验，P=0.058事件发生的时事件发生的时间间(年年)总的总的log-rank检验，检验，P0.0001严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，常规控制组，log-rank检验，检验，P=0.058事件发生的时事件发生的时间间(年年)累计死亡率累计死亡率 %总的总的log-rank检验，检验，P0.00

23、01严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，常规控制组，log-rank检验，检验，P=0.058事件发生的时间事件发生的时间 (年年)未控制组未控制组严格控制组严格控制组常规控制组常规控制组总的对数秩检验，总的对数秩检验，P0.0001严格控制组严格控制组 vs. 常规控制组，对数秩检验，常规控制组，对数秩检验，P=0.058总总 结结SBP未控制未控制(140 mmHg)的糖尿病伴的糖尿病伴CAD患者的预后最差，患者的预后最差，再次证明降压需严格达标！再次证明降压需严格达标！与严格控制与严格控制SBP(130-140 mmHg)相比，过渡强化控制相比，过渡强化控制SBP(130 mmHg

24、) 并不能改善并不能改善CV预后预后SBP115 mmHg与死亡危险增加相关与死亡危险增加相关同时也证明对伴有同时也证明对伴有CAD的患者，治疗窗很窄，在的患者，治疗窗很窄，在130140mmHg,获益最大！获益最大！缬沙坦数据缬沙坦数据中位数随访生存状态6.5 年糖尿病发病率5.0 年31Genuth et al., for the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26:31607. 1Tuomilehto et al. N Engl J

25、 Med 2001;344:134350; 2The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096105; 3Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393403; 4Chiasson. Lancet 2002;359:20727; 5Nathan DM et al. Diabetes Care 2007; 30(3):753-9糖尿病IGT7.8 mmol/L11.1 mmol/L5.6 mmol/L6.9 mmol/L糖负荷后2小时血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度*定义为伴有 IFG和/或 IGT患者IFG

26、: 空腹血糖异常IGT: i糖耐量异常 美国糖尿病协会(ADA)标准正常血糖IFGIGT 是糖调节正常发展为到糖尿病的过渡期是预防糖尿病发生的重要干预时点试验试验安慰剂对照组安慰剂对照组进展到糖尿病进展到糖尿病的百分比的百分比(%)芬兰芬兰DPS研究研究123*DREAM研究研究225美国美国DPP研究研究329STOP-NIDDM研究研究442*4年后 这些研究的主要终点均为2型糖尿病的预防DREAM=(Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication; STOP-NIDDM=Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus;IFG=空腹血糖异常; IGT=i糖耐量异常2040% 的糖调节异常患者在3-4年内进展为糖尿病缬沙坦/那格列奈