精品资料（2021-2022年收藏）老工伤人员及供养亲属资格登记表

1、老工伤人员及供养亲属资格登记表姓名身份证号在职或退休或关破企业在职工亡供养亲属人数纳入保障情况（打“”）纳入统筹保障（ ） 单位保障（ ）其他渠道保障（ ） 无 保 障（ ）工伤等级（打“”）1-4级（ ） 5-6级（ ） 7-10级（ ） 其他（ ）是否属于患职业病”的工伤人员（填是或否） 工伤发生时间 发生工伤时所在单位名称 发生工伤时所在单位性质（打“”）中央国有企业（ ） 中央国有下放企业（ ）已实施关闭破产的中央和中央下放企业（ ）国有企业（ ） 集体企业（ ）原国有集体改制企业（ ） 其他（ ）工伤认定部门 工伤认定书文号 劳动能力鉴定部门 劳动能力鉴定文号 供 养 亲 属 基 本

2、 情 况姓名身份证号码资格及待遇核定机构与工亡职工关系领取比例首次领取时间按月领取的抚恤金金额（元）填报单位意见：（签章）填报日期： 年 月 日社保经办机构意见：经办： 审核： 审批： 日期： 年 月 日单位名称：注：本表一式二份，社保经办机构一份，用人单位一份老工伤人员长期待遇复核表单位名称： 单位：元/月姓 名性 别民族出生年月参加工作年月身份证号户籍地受伤害部位认定时间文号伤残等级鉴定时间文号护理等级鉴定时间文号项目原发放单位名称原发放标准（元/月）核定后实发标准 （元/月）伤残津贴护理费合 计单位意见盖章年 月 日社保经办机构意见现待遇核定为 元/月，从 年 月起执行。 经办： 审核：

3、 复核：（公章）年 月 日备注 注：本表一式二份，社保经办机构一份，用人单位一份工亡职工供养亲属抚恤金复核表单位名称： 单位：元/月工亡职工姓名性 别出生年月身份证号社保个人编号工亡发生时间工亡认定时间工亡认定部门工伤认定书编号供养亲属确认部门工亡职工供养亲属待遇供养亲属姓名性别出生年月与工亡职工关系户口所在地 原发放标准（元/月）首次发放时间核定后抚恤金实发标准（元/月）核定后发放时间单位（章）经办人： 负责人：经办机构（章）经办人： 复核人： 主管领导：注：本表一式二份，社保经办机构一份，用人单位一份 填 表 说 明一、老工伤人员及供养亲属资格登记表1、2008年12月31日前已经行政部门

4、认定的老工伤人员，由单位负责按实际情况填写登记表2、按当时政策规定已领取了全部待遇（含长期待遇一次性领取）、依政策终止了工伤保险关系的人员不填此表。3、按当时政策规定不符合领取工亡职工供养直系亲属待遇条件，但企业已支付工伤待遇的，亦不填此表。4、“纳入统筹保障”是指条例规定的应由基金负担的工伤待遇已全部纳入工伤保险基金负担，包括已按原省劳动保障厅、省财政厅关于老工伤人员长期待遇纳入工伤保险有关问题的通知（闽劳社文2008116号）精神，将三次定期待遇纳入基金支付的，统计到“纳入统筹保障”，但应当加备注。“单位保障”是指全部工伤待遇仍由所在单位支付。其中，部分待遇已由基金支付，部分待遇（按条例应

5、由基金承担的）仍由单位支付的，在这次调查中，作为未全面纳入统筹的一个特殊问题，统一填写到“单位保障”栏中。但上报调查表时可另附专题说明：已纳入工伤保险统筹的待遇项目；已纳入工伤保险统筹项目的标准；已纳入的工伤待遇占其全部应纳入工伤待遇的比重等。“其他渠道保障”主要是指既未纳入工伤保险统筹，又无单位支付，但已有其他渠道保障。5、工伤等级中“其他”指2008年12月31日前已经行政部门认定的，但尚未鉴定伤残等级的人员。6、工伤级别依劳动能力鉴定确定7、“老工伤”包括二类人员；工伤伤残人员和患职业病人员。8、 2008年12月31日前未经行政部门认定的工伤人员，请根据关于将在闽中央企业参保前的工伤人员纳入统筹的通知（闽人社文200936号）文件向省人力资源和社会保障厅提交资格确认申请后，再填写本表。二、老工伤人员长期待遇复核表伤残职工在提交本表时，还必须提供：行政部门的认定书复印件一份加盖公章；劳动能力鉴定书复印件一份加盖公章；老工伤人员及供养亲属资格登记表两份；2010.03-2011.03的支付凭证复印件一份加盖公章；“老工伤”人员身份证复印件一份加盖公章。三、工亡职工供养亲属抚恤金复核表工亡职工供养亲属在提交本表时，还必须提供：行政部门的工亡认定书复印件一份加盖公章；供养亲属资格