周围血管介入知情同意书

1、内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书患者姓名I性别年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。内脏动脉局限性扩张形成内脏动脉瘤，常见脾动脉瘤、腹腔动脉瘤、肠系膜动脉瘤、 肾动脉瘤等。动脉瘤发展可能破裂导致大出血，有生命危险，或出现压迫症状。腔内修 复术利用腔内介入技术，以覆膜支架隔离动脉瘤，防止病变发展。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下内脏动脉瘤腔内修复术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔 或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出 血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经 功能障碍，

3、损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹 层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰 竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同 期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命可能；11）介入治疗后症状

4、不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。1）围手术期动脉瘤破裂，可能发生大出血、休克，有生命危险，必要时手术治疗；2）由于解剖原因，支架可能无法置入或置入后扩张不充分，残留部分狭窄；动脉 可能破裂、大出血；3）支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；严重支架移位可能需 要多枚支架置入；4）支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛引起内脏急性缺血、坏死，导致相应症状及 功能障碍，严重者需脏器切除；5）术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性缺血等症状，可能需 手术治疗；6）术中、术后支架堵塞重要分支动脉，导致相应脏器缺血甚至坏死、功能障碍等；7）术

5、后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病 变发展导致狭窄或闭塞；8）支架置入后近远期形态或位置改变；9）术后残余漏，动脉瘤复发或持续存在，破裂风险无法解除；10）其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已

6、经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日身份证号联系电话通讯地

7、址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日汝阳县人民医院下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书 患者姓名I性别年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。下肢动脉闭塞或狭窄，导致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。部分病例可以采用腔内介入治疗，即球囊扩张成形术（或同时置入支架），再通闭塞的动脉，或纠正狭窄病灶，改善下肢血液循环，缓解缺血症状。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术可

8、能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形

9、成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入

10、治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。1）斑块狭窄严重，病变广泛，扩张后反弹或残余狭窄较重，需支架成形术；2）支架可能无法置入或置入后扩张不充分残留部分狭窄，扩张狭窄动脉时，动脉 可能破裂，发生大出血、失血性休克，有生命危险；或斑块破裂形成夹层；3）支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；严重支架移位可能需 要多枚支架置入

11、；4）术中斑块脱落，动脉痉挛，夹层形成，术中、术后动脉内急性或亚急性血栓形 成，引起下肢急性缺血，严重者导致肢体坏疽及截肢；5）术后（支架内）慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动 脉病变发展导致狭窄或闭塞；6）支架置入后近远期形态或位置改变，甚至疲劳断裂；7）膝下分支动脉不能全程开通，残余狭窄或闭塞，缺血不改善或加重；8）术后下肢缺血症状不改善或加重，严重者最终需截肢；9）如需从对侧入路完成治疗者，可能发生对侧入路动脉破裂、夹层、斑块脱落、 血栓形成，严重者需手术或介入治疗；10）其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史

12、，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险 ： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉

13、及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日身份证号联系电话通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日汝阳县人民医院 颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书 患者姓名I性别年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我

14、患有，需要在麻醉下进行手术。颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗死、脑缺血，引起相应症状。对于中重度颈动脉狭窄病变，可以采用保护伞下球囊扩张支架成形术改善血运，降 低脑梗死风险，预防缺血性卒中。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下颈动脉球囊扩张支架成形术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能

15、发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓

16、塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分： 根据术中具体情况确定具体术式。目的为预防脑梗死改善血运，但 围

17、手术期可能发生脑梗死、脑水肿、脑出血，严重者有生命危险。1）斑块狭窄严重，病变广泛，支架可能无法置入，颈动脉保护装置无法通过，介 入治疗中止；或置入后扩张不充分，残留部分狭窄，扩张病变时可能导致动脉 破裂、大出血、失血性休克，有生命危险；2）支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；术中支架不能释放， 保护装置不能取出，可能需手术治疗；发生大面积脑梗死甚至有生命危险；3）支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛、动脉夹层等引起脑血管意外、脑梗死等；4）术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性脑梗死等症状，有生 命危险；5）术中颈动脉窦受压迫，可能出现反射性心动过缓、低血压或血管痉挛，

18、引起脑 缺血、晕厥、心跳骤停等；6）围手术期脑梗死、脑出血，致失语、偏瘫、昏迷、植物状态状态等中枢神经系 统症状；脑水肿导致脑疝、昏迷等，重者导致患者呼吸心跳停止、死亡；7）术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病 变发展导致狭窄或闭塞，继续治疗；8）支架置入后近远期形态或位置改变；9）其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人

19、的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险 ：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系

20、电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日身份证号联系电话通讯地址 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日东莞市人民医院髂动脉球囊扩张支架成形术知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。髂动脉闭塞或狭窄，导致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。部分病例可以采用腔内介入治疗，即球囊扩张成形术（或同时置入支架），再通闭塞的动

21、脉，或纠正狭窄病灶，改善下肢血液循环，缓解缺血症状。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下髂动脉球囊扩张（+支架）成形术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我 可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染

22、，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症

23、状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分：根据术中具体情况确定具体术式。1) 斑块严重狭窄或闭塞，病变广泛，支架可能无法置入或置入后扩张不充分，残 留部分狭窄，扩张病变时可能导致动脉破裂、大出血、失血性休克，有生命危 险；2) 支架位置、形态不满意(

24、狭窄)，置入后移位，置入失败，必要时继续治疗；严 重支架移位可能需要置入多枚支架；3) 支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛、动脉夹层引起同侧或对侧下肢急性缺血；4) 术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性缺血等症状；5) 术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病 变发展导致狭窄或闭塞；6) 支架可能覆盖髂内动脉开口，导致相应缺血后遗症状，如性功能障碍等；7) 支架置入后近远期形态或位置改变；8) 如需从对侧入路完成治疗者，可能发生对侧入路动脉破裂、夹层、斑块脱落、 血栓形成，严重者需手术或介入治疗；9) 其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、

25、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术

26、百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号 联系电话 通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日身份证号 联系电话 通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。东莞市人民医院 肾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书 患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍

27、和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。肾动脉闭塞或狭窄，导致肾缺血、萎缩，肾功能减退，高血压等，严重者导致肾功 能衰竭或心脑血管并发症。部分病例可以采用腔内介入治疗，即球囊扩张支架成形术， 再通闭塞的动脉或纠正狭窄病灶，改善肾脏血液循环，延缓病变发展。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下肾动脉球囊扩张支架成形术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮

28、疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑

29、块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分：

30、根据术中具体情况确定具体术式。1）病变广泛，严重狭窄或闭塞，支架可能无法置入或置入后扩张不充分，残留部 分狭窄；2）扩张病变时可能发生动脉破裂、大出血、失血性休克，有生命危险，严重者需 手术或介入治疗，如肾动脉栓塞、肾切除术等；3）支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；严重支架移位可能需 要置入多枚支架；4）术中斑块脱落、动脉痉挛、夹层形成等引起肾缺血、梗死，肾功能损害恶化， 重者需透析治疗；5）术中导丝或导管损伤肾实质或血管，导致大出血、腹膜后血肿，有生命危险；6）术中、术后动脉内急性或亚急性血栓形成，导致急性缺血等症状， 肾功能损害；7）术后（支架内）慢性血栓形成、内膜增生导

31、致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动 脉病变发展导致动脉管腔狭窄或闭塞；8）支架置入后近远期形态或位置改变；9）肾动脉成形术后出现肾性高血压或肾功能改善不满意甚至恶化，对症治疗；10）其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险 ： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知

32、我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日身份证号联系电话通讯

33、地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日东莞市人民医院锁骨下动脉球囊扩张支架成形术知情同意书患者姓名I性别年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。锁骨下动脉闭塞或重度狭窄，导致上肢缺血症状，如上肢发凉、乏力、麻木等，也 可能出现锁骨下动脉窃血综合征，表现为头晕等。部分病例可以采用腔内介入治疗，即 球囊扩张支架成形术改善血运，可能缓解上肢缺血或锁骨下动脉窃血症状，具体疗效因 个体而异。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下锁骨下动脉球囊

34、扩张支架成形术可能发生的一些风险，有些不常见 的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我 可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部

35、血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成

36、意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞并危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。1) 斑块严重狭窄或闭塞，病变广泛，支架置入后扩张不充分残留部分狭窄，或无 法置入支架进行介入治疗；2) 扩张病变时可能导致动脉破裂、大出血、失血性休克，有生命危险；3) 支架位置、形态不满意(狭窄)，置入后移位，置入失败；严重支架移位可能需 要置入多枚支架；4) 支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛、夹层形成等引起脑血管意外、

37、脑梗死或上 肢缺血等；5) 术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性缺血等症状；6) 术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病 变发展导致狭窄或闭塞；7) 支架堵塞椎动脉开口导致脑缺血、脑梗死等；术后症状不缓解，如椎动脉窃血 症状不缓解，或患侧肢体脉搏、血压不能恢复正常；8) 支架置入后近远期形态或位置改变；9) 可能发生入路侧动脉破裂、夹层、斑块脱落、血栓形成，严重者需手术或介入 治疗；10) 其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、

38、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险 ： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细

39、胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期 年 月 日东莞市人民医院腹主动脉瘤腔内修复术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行手术。腹主动脉瘤指腹主动脉局限性永久

40、性扩张大于正常直径的1.5倍。一般表现为腹部搏动性包块、腹痛、栓塞症状等，也可无自觉症状。病变发展，腹主动脉瘤增大，可能出 现动脉瘤破裂，有生命危险。采用腔内介入技术，以覆膜支架隔离动脉瘤，防止破裂， 降低大出血、休克、死亡的风险。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下腹主动脉瘤腔内修复术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危

41、及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）

42、栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞并危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分：1）术中根据具体情况改变术式，入路血

43、管可能选择股动脉、髂动脉或腹主动脉下段等，中转开放手术（动脉瘤切除、人工血管置换）等；2）围手术期动脉瘤破裂，发生大出血、失血性休克，导致死亡；入路血管损伤导致 破裂、失血性休克、夹层形成、血栓形成等，严重者需手术或介入治疗；3）覆膜支架阻塞重要动脉分支，产生相应缺血、损伤，如截瘫、肾功能衰竭、肠系 膜动脉缺血等，双侧髂内动脉堵塞可能导致臀肌坏死、跛行、男性功能障碍等；4） 术中、术后支架移位或成折角，需加用短支架（CUFF或多枚支架，或介入治疗 失败；5 ）术后覆膜支架血栓形成、内膜增生，管腔狭窄或闭塞，导致缺血症状等；6）术中出现严重内漏，加短支架（ CUFF或多枚支架治疗；或解剖位置等原

44、因导致 无法继续介入治疗；7）术中、术后内漏，可导致近远期瘤体继续扩大或破裂，必要时再次进行介入或手 术治疗；8）术后动脉瘤因内张力等可能持续存在或继续扩大，存在破裂风险，必要时再次手 术或介入治疗；9） 覆膜支架置入术后继发感染，需相应治疗，如手术取出支架，改行人工血管置换；10）伤口感染、脂肪液化、积血积液、血肿等，伤口不愈合；入路血管再狭窄或血 栓，导致下肢缺血，必要时需手术治疗；11）其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果

45、我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险 ：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医

46、生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名 签名日期年月日身份证号 联系电话 通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日身份证号 联系电话 通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日东莞市人民医院 主动脉夹层腔内修复术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离， 并沿主动脉

47、长轴方向扩展，严重者导致主动脉破裂。采用腔内介入技术，以覆膜支架封 堵夹层破口，降低主动脉夹层破裂、大出血、休克、死亡的风险。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下主动脉夹层腔内修复术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 我理解任何手术麻醉都存在风险。2 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分：1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗

48、死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等；3）X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹 腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等），严重者休克、死亡；5）损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神 经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致

49、毒副反应，如损害肾功能导致肾功能 衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍； 或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要 同期或二期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费 用仍由患者承担；10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞并危及生命的可能；11）介入治疗后症状不能缓解或加重；12）其他意外。本次手术部分：1）术中根据具体情况改变术式，入路血管可能选择股动脉、髂动脉或腹主动脉下 段等；中转开胸手术（升主动脉、主动脉瓣、主动脉弓或降主动脉置换术，颈

50、 动脉、头臂动脉人工血管搭桥术等）等；2）围术期动脉瘤破裂，大出血，失血性休克，导致死亡；入路血管损伤导致破裂、失血性休克、夹层形成、血栓形成等，有生命危险，严重者需手术或介入治疗；3）夹层病变累及或覆膜支架阻塞重要动脉分支，产生相应脏器缺血、损伤等并发 症，如脑梗死、截瘫、肝肾功能衰竭、肠坏死、肝脾缺血损伤等，必要时手术 治疗；4）可能出现支架位置移位、成角、封堵破口失败或存在内漏，加用短支架或多枚 支架（增加费用）；严重支架移位导致介入治疗失败，必要时中转开放手术；5）内膜破口近无名动脉、颈动脉、内脏动脉，封堵破口需同期行相应搭桥手术； 封堵破口后血供受累，术中于分支动脉加放支架（增加费用

51、）或进行搭桥手术；6）术中因入路动脉（髂动脉、股动脉）纤细、狭窄、迂曲，主动脉极度迂曲等解 剖因素，无法进行介入支架治疗；7）术中发现存在第二个破口或多个破口，需同期支架治疗或延期治疗；远侧破口 位于内脏动脉或临近内脏动脉无法同期封堵；8）术中、术后内漏或多个破口，导致近远期假腔不闭合或继续扩大，甚至有破裂 可能，必要时需进一步治疗；9）术后假腔供血脏器血运减少，导致相应脏器缺血、坏死等；支架内血栓形成， 管腔狭窄、闭塞，导致相应缺血症状；10）覆膜支架置入后继发感染，需相应治疗，如手术取出支架，改行人工血管置换；11）伤口感染、脂肪液化、积血积液、血肿等，伤口不愈合；入路血管再狭窄或血 栓形

52、成，导致下肢缺血，必要时进行手术治疗；12）其他意外。4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、 脑血管意外，甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。