急性白血病的诊断与分型3

1、 图81-4 单核细胞成熟过程中抗原的表达骨髓单核细胞的成熟可分为三个阶段。第一个阶段与粒细胞基本相同。第二阶段则不同于粒细胞，其HLA-DR抗原持续存在，CD11b迅速出现并很快达到高峰，CD45呈中等水平的表达，CD13和CD33逐渐升高而CD15仅呈低水平的表达。第三阶段的单核细胞CD45和CD14的表达强度增强。巨核细胞标记 巨核细胞在分化发育过程中主要表达血小板膜糖蛋白b/a，即CD41a(b/a)、CD41b(b)和CD61(a)，CD42b(b)出现较晚。CD41+和CD61+见于FAB-M7,但血小板黏附于细胞上可造成假阳性。另外一些标记如CD9、CD31、CD32、CD36也

2、可有表达，但它与其它白细胞有交叉，所以不能作诊断标记。红细胞标记 CD71、CD36和血型糖蛋白是红系标志，见于M6。正常骨髓红系的抗原表达见图81-4。 图81-5 骨髓红系统成熟过程中抗原的表达 骨髓红系统的成熟可分为三个阶段。第一阶段的骨髓红系统CD45消失，CD71表达增强并达到高峰。第二阶段的骨髓红系统CD71持续存在，并出现血型糖蛋白和血红蛋白的标记。骨髓红系统的最后发展阶段表现为细胞核消失，CD71表达下降和网织红细胞中的RNA片段的丢失，但血型糖蛋白持续存在。需要说明的是，由于白血病细胞分化的高度异质性，各型之间及每一个亚型之间，以及亚型的不同病例其白血病细胞分化表达十分复杂，

3、差异很大。单克隆抗体并没有严格的系列性，以往认为是淋巴细胞的特异抗原，如CD7可与CD34共表达。CD4亦可表达于单核细胞，因此CD4+见于M4/M5。CD2+见于M4EO，往往伴16号染色体异常。M3时亦可有CD56+。正常粒细胞可表达CD10。细胞遗传学检查近几年来,由于染色体分带技术的提高，尤其是高分辨技术的发展，对染色体异常(核型异常、数目异常)与某些急性白血病类型之间的关系已越来越密切，而且明确了某些亚型的标志性染色体异常。染色体异常在急性白血病血液学缓解期间减少或消失，复发时再现或出现新的异常。有些急性白血病患者细胞染色体核型或数目可正常，有些患者可以正常核型及异常核型同时存在，有

4、的患者可仅为异常核型。急性淋巴细胞白血病细胞遗传学改变 ALL各免疫亚型的染色体异常见表81-3。 表81-3 ALL的染色体改变免疫表型染色体异常受累基因B-系ALLt(4,11)(q21,q23)t(5,14)(q31,q32)IL-3,IgH前-B-ALLt(1,19)(q23,p13)t(9,22)(q34,q11)Prl,E2AB-ALLt(8,14)(q24,q32)t(2,8)(p11,q24)t(8,22)(q24,q11)c-myc,IgKc-myc,IgKc-myc,IgT-ALLt(11,14)(p13,q11)t(1,14)(p34,q11)t(8,14)(q24,q1

5、1)t(10,14)(q24,q11)t(1,14)(p32,q11)t(14,14)(q11,q32)t(7,9)(q35-36,q11)t(7,14)(q35-36,q11)t(7,7)(p15,q11)t(7,14)(p15,q11)inv(14)(q11,q23)inv(14)(q11,q32)t(9,22)(q34,q11del 9(p21-22)Tcl-2,TCRTCRc-myc,TCRtcl-3,TCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTcl-1,TCRc-abl,bcrIf-,If-1ALL时可具有特异性核型异常染色体，如6q-、14q+、t(4,11)、t(9,22)

6、。ALL各亚型也常有核型异常的染色体。几乎所有的B-ALL都存在8号染色体易位，其中以t(8,14)(q24,q32)最多见，其次有t(2,8)(p11-13,q24)、t(8,22)(q24,q11)异常。这些易位为8号染色体长臂上的c-myc癌基因、14号染色体上的免疫球蛋白重链(IgH)基因和2、22号染色体上的免疫球蛋白轻链、(Ig，Ig)基因发生重排。某些B-ALL与Burkitt淋巴瘤具有相同的基因重排，故两者有时会出现相同的临床和形态学特征。t(5,14)(q31,q32)易位常见于伴嗜酸粒细胞增多的B细胞系ALL，前B-ALL有t(1,19)、t(9,22)等易位，早期前B-A

7、LL有t(4,11)、t(9，22)等易位。T-ALL常发生T细胞受体(TCR)基因重排。据报道约25的儿童T-ALL有t(11,14)(p13,q11)易位。7号染色体长臂(7q32-36)为TCR基因所在位置，该部位的断裂仅见于T-ALL，而不发生于B-细胞系ALL。此外，约36儿童和17成人ALL存在t(9,22)(q34,q11)易位，它与慢性粒细胞白血病Ph染色体在分子水平上仅有22号染色体bcr断裂点处50Kb的碱基对的异常。Ph阳性ALL多发生于10岁以上的患者，其白细胞数较高，多为FAB分型中的L2型，易早期发生耐药。约10ALL患者可发生9号染色体短臂的结构重排或缺失，受累基

8、因为干扰素(IFN-)和干扰素1(IFN-1)基因。染色体数目异常通常不能作为分型标志，但是它的变化常可作为预后判断的指针。ALL的白血病细胞二倍体或近二倍体非常普遍，其中以染色体21、6、18、14、4和10二倍体最多见。随着高分辨技术的进展，大多数过去认为是正常(二倍体)的白血病细胞都存在结构异常(假二倍体)。约40以上的儿童和1623成人ALL的白血病细胞为多倍体细胞(50个以上染色体)，其中以前前B-ALL多见。少数ALL的白血病细胞为低二倍体细胞，其染色体缺失主要发生在第7、20号染色体。近单倍体的ALL相对少见。具有多倍体的患者预后比二倍体、低二倍体者要好。急性非淋巴细胞白血病细胞

9、遗传学改变 ANLL各亚型的染色体结构异常见表81-4。表81-4 急性非淋巴细胞白血病的常见染色体改变FAB分型染色体异常VaribleM2、M4、M5M1、M2M2M2、M4M3M5、M4、M2M5、M4、M2M4EO、M2、M5M1、M2、M4BASOM2、M1 M1、M7+8-7-5(delq)t(11,20)(p15,q11)t(8,21)(q22,q22)，+4，t(15,17)(q22,q12),t(11,17)(q23,q22),t(1,17)(p36,q21)t(9,11)(p22,q23)del(11)(q22-23)inv(16)(p13,q22),del(16q)t(6

10、,9)(p23,q34)t(9,22)(q34,q11)t(3,3)(q21,q26),inv(3)(q21,q26),ins(3,3)(q26,q21q26)ANLL核型异常较多，M1可有t(9,22)(p34,q11)、t(6,9)(p23,q34)及-5(del 5q)等。约90有t(8,21)异常的急性白血病为M2(尤为M2b)，少部分M4也有t(8,21)异常，t(8,21)异常常伴有一条性染色体的丢失。一组文献报道146例有t(8,21)异常的急性白血病，其中61的男性患者有Y染色体丢失，41女性患者丢失一条X染色体。t(8,21)异常，使21号染色体上AML1基因与8号染色体上E

11、TO基因融合，形成AML1/ETO融合基因。目前认为，M2b患者大多数存在t(8,21)异常，在染色体核型正常的M2b患者中也可检测到AML1/ETO融合基因。t(15,17)(q22,q12)为M3特异性染色体，到目前为止还没有发现其它类型的白血病和实体肿瘤患者存在t(15,17)异常。70%以上的M3患者(包括粗颗粒和微颗粒型)存在t(15,17)(q22,q12)易位。t(15,17)的分子基础为15号染色体上PML基因和17号染色体上RAR基因融合产生PML/RAR融合基因。少部分M3患者存在t(11,17)(q23,q22)和t(1,17)(p36,q21)易位，这部分患者往往对全反

12、式维甲酸无反应。t(6,9)(p23,q34)与FAB分型中的M1和伴嗜碱粒细胞增多的M4(90%)有一定相关性。少部分M2和MDS患者也可出现。t(6,9)异常也产生一个融合基因(dek/can)，它可编码一个白血病细胞特异性的5.5Kb mRNA，在转录水平影响细胞的增殖和分化。约22M5患者发生11号染色体长臂染色体畸变、丢失或易位，但以t(9,11)(p22,q23)最多见。M4患者11号染色体长臂异常也不少见。11q易位累及trx基因。90以上M4EO患者有16号染色体倒位inv(16)(p13,q22)，某些骨髓中有异常嗜酸粒细胞的非M4的ANLL也可存在inv(16)。大多数患者

13、的inv(16)为单独存在，少部分患者可与+8、+22、del(7q)同时存在。t(9,22)(q34,q11)在ANLL很少见，但在部分M1、M2中可出现。M1及M2的t(9,22)(q34,q11)与慢性粒细胞白血病Ph染色体在分子水平上也可能有所差别。极少部分ANLL患者有3号染色体长臂的异常，这些患者骨髓中常出现较多的小巨核细胞或伴有血小板的增多。3q的易位、丢失或倒位可导致Evi-1基因高度表达。成人和儿童M4和M5偶有t(8,16)(p11,q13)，它常有骨髓中吞噬血细胞现象。ANLL患者染色体数目异常比ALL少见，常为二倍体或近二倍体，最常见的数目异常为+8、-7。+8在成人和

14、儿童ANLL时最常见(占20)，其中以FAB分型的M1、M4和M5多见。-7主要发生于儿童，尤其是年幼的儿童ANLL。部分ANLL和MDS患者也可有-5(或5q-)。最近的资料表明，M6易见5、7号染色体异常，且会含有多个染色体核型的异常。第5、7、8号以外的染色体获得或丢失在ANLL则很少见。分子遗传学方法如荧光原位杂交技术（FISH）的发展，弥补了传统的染色体分带技术的某些不足，FISH能同时检测分裂期、间期细胞某些特异性核苷酸系列，发现一些染色体分带技术不能发现的染色体结构异常；同时还能用于固定的组织、细胞或石蜡切片的检测。 生物化学方面的检查对白血病深入研究的结果表明，细胞代谢与细胞功

15、能之间有一定的关系，细胞的一些酶活力高低也与白血病细胞分型有关，其中末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)是最早认为与分型有关的酶。TdT是DNA聚合酶的一种，它是胸腺组织的特异性酶。ALL患者除个别TdT活力较低外，绝大多数ALL的TdT酶活力明显高于ANLL患者；同样慢性粒细胞白血病急淋变时TdT活力也可增高。ALL各亚型的TdT活性不同，Null-ALL的TdT活力大于T-ALL，更大于B-ALL。腺苷脱氨酶(ADA)是嘌呤核苷酸代谢中的转移酶，它催化腺嘌呤核苷酸脱氨，测定ADA活性也有助于急性白血病的分型诊断。通常认为ALL的ADA活力明显高于ANLL，且两者的活力均高于正常对照组。ALL各亚

16、型之间，以T-ALL的ADA活性最高，非T-非B-ALL次之，B-ALL活性正常。基因检测急性白血病的基因研究发展很快，现已发现部分急性白血病亚型与某些基因异常密切相关。例如B-ALL的c-myc癌基因与IgH、Ig或Ig基因、BCR/ABL融合基因，T-ALL的TCR基因、M2的AML1/ETO又称MTG8融合基因、M3的PML/RAR融合基因、M4EO的CBFB/MYH11等。基因检测不但为某些分型困难或急性混合型白血病提供诊断依据，且可用于残留白血病细胞的检测。例如应用分子生物学方法检测髓过氧化物酶基因，可用于急性未分化细胞白血病和M0的鉴别。有关基因研究见第七章及第十一章。TPA诱导分化试验某些白血病细胞在一定条件下(某种刺激因子)可向成熟分化，而一些化学物质也具有诱导分化作用，咐醇酯(TPA)是最常用的诱导剂。TPA在体外可诱导所有的ANLL细胞迅速地向单核-巨噬