様式第1号(第5条関系)

1、様式第1号(第5条関係)011新規02受付番号03業者申請者05規模06適格組合証明年月日第号2更新04許可番号04001349一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(建設工事)年度、貴行建設工事係競争参加資格審査申請。、申請書及添付書類内容、事実相違誓約。年月日様07郵便番号08住所09商号又名称10代表者氏名(役職)(氏名) 印11担当者氏名12電話番号13FAX番号14外貨状況15営業年数1外国籍会社国名：2日本国籍会社国名：(比率：100)3日本国籍会社国名：国名：(比率：)(比率：)年欄、記載。(以下同)011定期2随時021新規2更新031組合2公益法人3個人4他07適格組合証明年

2、月日第号04受付機関05受付番号06業者一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(物品製造等)年度物品製造等係競争参加資格審査申請。、申請書及添付書類内容、事実相違誓約。年月日様様様様様様様様04受付機関05受付番号06業者16競争参加希望地域等地域営業所名称所在地電話FAX番号北海道東北関東甲信越東海北陸近畿中国四国九州沖縄04受付機関05受付番号06業者17希望資格種類等資格種類物品製造資格種類物品販売資格種類役務提供等営業品目101衣服他繊維製品類営業品目201衣服他繊維製品類営業品目301広告宣伝102皮革製品類202皮革製品類302写真製図103窯業土石製品類203窯業土石製品類303

3、調査研究104非鉄金属金属製品類204非鉄金属金属製品類304情報処理105印刷205印刷305翻訳通訳速記106他印刷類206他印刷類306開発107図書類207図書類307会場等借上108電子出版物類208電子出版物類308賃貸借109紙紙加工品類209紙紙加工品類309建物管理等各種保守管理110車両類210車両類310運送111他輸送搬送機械器具類211他輸送搬送機械器具類311車両整備112船舶類212船舶類312船舶整備113燃料類213燃料類313電子出版114家具什器類214家具什器類314防衛用装備品類整備115一般産業用機器類215一般産業用機器類315他116電気通信用機

4、器類216電気通信用機器類117電子計算機類217電子計算機類118精密機器類218精密機器類119医療用機器類219医療用機器類資格種類物品買受120事務用機器類220事務用機器類121他機器類221他機器類122医薬品医療用品類222医薬品医療用品類営業品目401立木竹123事務用品類223事務用品類402他124土木建設建築材料224土木建設建築材料125造幣印刷事業用原材料類225造幣印刷事業用原材料類126造幣事業用金属工芸品類226造幣事業用金属工芸品類127警察用装備品類227警察用装備品類128防衛用装備品類228防衛用装備品類129他229他04受付機関05受付番号06業者1

5、8製造販売等実績直前年度分決算直前年度分決算前2箇年間平均実績高(千円)年月年月(千円)年月年月(千円)年月年月(千円)年月年月(千円)19区分直前決算時(千円)剰余(欠損)金処分 (千円)決算後増減額 (千円)合計(千円)20外資状況1外国籍会社国名：自己資本額(外国資本)払込資本金()2日本国籍会社国名：(比率：100)準備金積立金次期繰越利益(欠損)金3日本国籍会社国名：(比率： )国名：(比率： )計21経営状況流動比率×100()22営業年数23常勤職員人数24設備額機械装置類(千円)運搬具類(千円)工具他(千円)合計(千円)25主要設備規模競争参加資格審査申請書変更届(物

6、品製造等)年月日衆議院庶務部会計課長様参議院庶務部会計課長様国立国会図書館総務部会計課長様最高裁判所事務総局経理局長様会計検査院事務総長官房会計課長様内閣府大臣官房会計課長様総務省大臣官房会計課長様法務省大臣官房会計課長様外務省大臣官房会計課長様財務省大臣官房会計課長様文部科学省大臣官房会計課長様厚生労働省大臣官房会計課長様農林水産省大臣官房経理課長様経済産業省大臣官房会計課長様国土交通省大臣官房会計課長様環境省大臣官房会計課長様業者資格審査結果通知書交付年月日年月日住所商号又名称代表者名印下記変更届。記1変更内容変更項目変更前変更後変更年月日商号又名称及代表者名変更場合付。2変更項目係添付書

7、類名記載要領 1 2 341変更項目欄、追加又変更項目、住所、商号又名称、代表者、競争参加希望地域、営業所、希望資格種類、営業品目記入。2変更項目係添付書類、資格決定通知書(写)123、登記簿謄本(写)(法人限。)、個人場合、変更項目確認書類(写)。、4、物品製造追加場合、直近財務諸表(写)申請書様式設備額及主要設備規模欄同様記載適宜様式。3本様式収場合、裏面等記載、旨本様式欄外注記。受付番号一般競争(指名競争)参加資格審査申請受付表名称又商号上記者、年度村田町行建設工事、測量、物品等契約競争入札参加契約資格申請書受付致。受付印(注)1申請書等不備場合、受付書一般競争(指名競争)参加資格申請承認書読替。2承