污水排入城镇排水管网许可申请表202印发版_第1页
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文档简介

1、申请编号 : 受理编号 : 受理时间： 申请时间 :城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位章排水户填表日期申请类别：首次申请：变更申请延期申请填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、根本情况和“二、排水管网情况、 "三、排水水质情况的 内容由排水户申请单位真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号、“申请时间、 ' 受理编号、 " 受理时间等内容由发 证机关 填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别 一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申

2、请 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污 染物工程或浓度等 许可内容变更重新申请，请在“变更申请后的方括 号内打勾；如果是延期申请， 请在“延期申请后的方括号内打勾。“根本情况局部“用水量、 “排水量需提供相关依据， “污水预处理方式 如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量及 "有无在线监测装置及检测工程类型项。7、“排水水质情况应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报 告。8、本表在填写时如

3、需加页，一律使用 A4 型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。、根本情况申请单位滑县秦剑复美医院单位地址滑县新区白马路中段 456400营业执照注册号组织机构代码法定代表人 联系人 排水户排水户业务类 型排水户地址用水量m3/日排水量m3/日总用水量其 中自来水日亠量其中自备 水量总排水量其中生产含餐饮 污水量其中生活污水旦 量预处理方式中打“自行处 理委托处 理预处理工-艺排水户用地面积m2总建筑面积m2?半住宅面禾口商业面积办公面积餐饮面积(nO主要产品或效劳：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程框图，可附图：污水预处理工艺流程框图，可附图：备注:、排水管网情况排水口编号连接管排水口 管径mm排水量m3/日排水去向道路名 称有无在线监测装置 及检测工程类型排水管网平面示意图可附图备注:、排水水质情况参照污水排入城镇下水道水质标准的工程排水口编号工程名称浓度工程名称浓度备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的2、四、审核、审批情况审核 部门 意见经办意见：经

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