T1和T2期直肠癌术后复发转移分析

1、T1和T2期直肠癌术后复发转移分析            作者：梁君林 万德森 潘志忠 周志伟 【摘要】  目的 探讨T1和T2期直肠癌根治术后复发转移相关的临床病理因素。方法 回顾性分析1990年至1999年146例行根治术的T1和T2期直肠癌病例的临床病理资料。结果 T1和T2期直肠癌术后复发转移率为25.3%(37/146)。T1期直肠癌复发转移率（0.0%,0/12）明显低于T2期（27.6%,37/134）（P0.05）。肿瘤占肠腔周径50%复发率(17.9%,15/84),

2、明显低于肿瘤占肠腔周径50%(35.5%,22/62) （P0.05）。低位直肠癌复发率（29.3%，34/116）明显高于中高位直肠癌（10.0%，3/30）（P0.05）。而性别、年龄、病程、大体类型、组织学类型、肿瘤大小与术后复发转移无关。结论 T2期、低位、周径大于50%可能是T1和T2期直肠癌术后发生复发转移的高危因素。 【关键词】  结直肠肿瘤；复发；转移；预后   Analysis of recurrence and metastasis after curative surgery in T1/T2 colorectal cancer &

3、#160; Abstract  Objective To investigate the clinicopathologic factors related with recurrence and metastasis after curative surgery in T1/T2 colorectal cancer. Methods Clinicalpathologic and followup data of 146 patients with T1/T2 colorectal cancer operated with curative surgery from 1990 to

4、1999 were retrospectively analyzed. Results The overall recurrence rate was 25.3% (37/146).Significantly more patients with T2 rectal cancer had recurrent diseases than patients with T1 cancer (P0.05). Recurrences and metastasis were more often in patients with lesions involved more than 50% of bowe

5、l wall circumference than in those less than 50% (P0.05). Lower rectal cancer had higher recurrent diseases than middle and upper rectal cancer. But age, gender, symptom duration, gross findings, histological type and tumor size were not associated with recurrence and metastasis. Conclusion T2 stage

6、, more than 50% of the rectal wall circumference involved, or low rectal cancer may be high risk factors of recurrence for T1/T2 rectal cancer patients.   Key words  Rectal neoplasms; Recurrence; Metastasis; Prognosis   直肠癌局部切除术，适用于早期(T0和T1期)直肠癌患者，另外有作者认为T2期直肠癌可行局部切除或加术后放化疗，

7、能提高患者的生活质量1。T1和T2期直肠癌的治疗受到越来越多关注。本文分析1990年1月至1999年12月间146例T1、T2期直肠癌，探讨术后复发转移相关的临床病理因素，为T1和T2期直肠癌合理治疗提供依据。   1  资料与方法   收集中山大学肿瘤医院1990年1月至1999年12月间146例T1和T2期直肠癌病例。入选标准：手术性质为根治性；手术方式为经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）或前切除术（anterior resection，AR）；术后复发转移情况明确。排除标准：术前放化疗病例，

8、术后放疗病例，术后3个月内复发转移或死亡病例，家族性息肉病、炎症性肠病恶变及多原发结直肠癌病例。全组男80例，女66例，年龄2480岁，平均56岁,术后化疗病例占95%(138/146)。全部病例经病理确诊，病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制订的病理分期方案。复发转移病例经临床、CT、B超、X线摄片等证实。临床病理资料见表1。   随访方式采取门诊复查、电话和信件相结合,随访截止时间为2003年8月。应用SPSS10.0软件进行统计分析,用2检验或精确概率法检验比较复发转移率。   2  结  果   T1和

9、T2期直肠癌术后复发转移率为25.3%(37/146)，局部复发率14.2%（19/134），单纯远处转移率13.4%（18/134），2.2%（3/134）为兼有局部复发和远处转移。T1期直肠癌复发转移率（0.0%,0/12）明显低于T2期（27.6%,37/134）（2=4.438,P=0.037）。淋巴结转移病例术后复发率为32.4%(12/37)，高于无淋巴结转移病例22.9%(25/109)，但差异无显着性意义。肿瘤占肠腔周径50%复发率(17.9%,15/84)明显低于肿瘤占肠腔周径50%(35.5%,22/62)（2=5.858,P=0.016）。低位直肠癌（距肛缘7 cm）复发

10、率（29.3%，34/116）高于中高位直肠癌（10.0%，3/30）（2=4.698,P=0.030）。而性别、年龄、病程、大体类型、组织学类型、肿瘤大小与术后复发转移无关。见表1。表1  146例T1和T2期直肠癌临床病理资料   19901994年(前期),术后复发率为38.4%(28/73),明显高于19951999年(后期）12.3%(9/73)（2=13.069,P=0.000）。前期无淋巴转移病例占68.5%(23/73),局部复发率为15.7%(13/73),后期无淋巴转移病例占80.8%(59/73),局部复发率为8.2%(6/73)。T1期淋巴

11、结转移率8.3%（1/12），T2期为26.9%（36/134）。   3  讨  论   外科手术是直肠癌的主要治疗手段，治疗失败的主要原因是术后复发和转移，因此确定术后复发转移的高危因素具有重要意义。   淋巴结转移、肠壁侵袭程度是直肠癌病理分期的基本因素。本组T1和T2期直肠癌淋巴结转移率分别为8.3%、26.9%，T分期越晚，淋巴结转移率越高，与赵红兵报道相似。T2期直肠癌有较高的淋巴结转移率，如果单纯行局部切除，其安全性确实值得担忧。   本组结果显示，淋巴结转移组术后复发率为32.4

12、%，高于无淋巴结转移病例22.9%，但差异无显着性意义。一般认为病理分期中淋巴结转移的预后作用仅次于远处转移，但本组结果却提示淋巴结转移与T1和T2期直肠癌术后复发转移无关。是什么更重要的因素起干扰了淋巴结转移的预后作用呢？其可能的原因是直肠癌复发转移受多种因素影响，而手术质量的影响可能起决定性的作用。下文将作进一步阐述。   本组前期病例复发转移率明显高于后期病例，局部复发率也高于后期病例。可能的原因有：后期无淋巴转移病例所占比例升高；后期新的化疗药物不断问世，术后化疗方案疗效肯定；外科技术的进步。20世纪90年代，直肠癌外科治疗取得重要进展，全直肠系膜切除术（total

13、 mesorectal excision, TME）能明显降低局部复发率、提高生存率。文献报道采用TME能使局部复发率由35%45%下降至3%11%。TME应用前后直肠癌术后复发率差异悬殊，反映了外科医生的手术操作、手术质量在直肠癌治疗效果中起非常重要的作用。   1982年Heald提出TME的概念，1992年报道TME可以降低局部复发率至2.6%,引起人们的重视。20世纪90年代中后期，国内渐有介绍国外TME的报道，TME或多或少影响国内直肠癌的手术操作。而20世纪90年代中后期国内报道的TME手术多于1993年之后开展。目前TME已成为中低位直肠癌根治术游离中下段直肠

14、必须遵循的原则。但TME的质量也影响直肠癌预后，经过严格的培训和学习，才能保证TME的质量。合格的TME，是在熟悉解剖的基础上复杂精细的手术操作过程，要求保持脏层筋膜的光滑和完整，而标本上任何细小的破损均有可能成为术后复发的“祸根”。在欧美许多国家,TME已经作为结直肠外科医生一项专门的培训内容。一般认为结直肠外科医生施行的结直肠癌手术效果比非专科医生好。Martling等报道经过TME技术训练的结直肠外科医生,直肠癌术后复发率下降50%。可见，20世纪90年代正是TME在国内受到重视、并逐渐认可和接受的时期，也是多数结直肠外科医师TME手术水平不断提高的时期。本组前期、后期直肠癌复发的差异正

15、好反映了这种改变。   本组结果提示低位直肠癌术后复发风险大。Faerden等比较了低位和中高位直肠癌TME，前者术后局部复发率高、5年生存率低。低位直肠癌受盆腔解剖限制，术中容易引起直肠系膜盆筋膜脏层的破损，从而导致直肠系膜内肿瘤细胞残留、播散或种植。Wibe等研究表明,低位直肠癌周边切缘（circumferential resection margin, CRM）更容易受肿瘤侵犯。研究表明，CRM受累率高，则术后局部复发率高，术后生存差。直肠癌淋巴引流主要向上,低位直肠癌引流则可有侧方和下方引流。Faerden等认为去除手术操作相关的一些不良因素后，低位和中高位直肠癌术

16、后局部复发率及5年生存率仍有内在的差异，这种差异最可能的解释是TME术没有切除侧方转移淋巴结。            直肠癌的复发受到诸多因素影响，本组显示周径与术后复发有关。文献报道侵犯肠管周径增加,肠壁浸润深度增加,淋巴结转移率增高10。文献对其它临床病理因素的作用存在不同的结论，提示直肠癌复发转移是一个复杂的临床问题。在规范手术基础上研究这些因素的预后作用，结论会更可靠。   目前病理分期仍是直肠癌最重要的预后因素，但是它仅仅包括肿瘤相关因素,而直肠癌术后长期效果由肿瘤

17、相关因素和治疗相关因素（如手术质量、辅助治疗）决定。直肠癌病理分期纳入TME质量评价指标，如系膜完整性、CRM，或能更准确和精确。规范直肠癌的治疗，尤其是加强术者培训、规范TME操作，有助于改善直肠癌的结局。【参考文献】  Analysis of recurrence and metastasis after curative surgery in T1/T2 colorectal cancer Liang Junlin, Wan Desen, Pan Zhizhong,et al.Department of Colorectal and Anal Surgery, First Af

18、filiated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning 530021, ChinaAbstract Objective To investigate the clinicopathologic factors related with recurrence and metastasis after curative surgery in T1/T2 colorectal cancer. Methods Clinicalpathologic and followup data of 146 patients with T1/T2 colore

19、ctal cancer operated with curative surgery from 1990 to 1999 were retrospectively analyzed. Results The overall recurrence rate was 25.3% (37/146).Significantly more patients with T2 rectal cancer had recurrent diseases than patients with T1 cancer (P0.05). Recurrences and metastasis were more often

20、 in patients with lesions involved more than 50% of bowel wall circumference than in those less than 50% (P0.05). Lower rectal cancer had higher recurrent diseases than middle and upper rectal cancer. But age, gender, symptom duration, gross findings, histological type and tumor size were not associ

21、ated with recurrence and metastasis. Conclusion T2 stage, more than 50% of the rectal wall circumference involved, or low rectal cancer may be high risk factors of recurrence for T1/T2 rectal cancer patients.Key words Rectal neoplasms; Recurrence; Metastasis; Prognosis直肠癌局部切除术，适用于早期(T0和T1期)直肠癌患者，另外有

22、作者认为T2期直肠癌可行局部切除或加术后放化疗，能提高患者的生活质量1。T1和T2期直肠癌的治疗受到越来越多关注。本文分析1990年1月至1999年12月间146例T1、T2期直肠癌，探讨术后复发转移相关的临床病理因素，为T1和T2期直肠癌合理治疗提供依据。1 资料与方法收集中山大学肿瘤医院1990年1月至1999年12月间146例T1和T2期直肠癌病例。入选标准：手术性质为根治性；手术方式为经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）或前切除术（anterior resection，AR）；术后复发转移情况明确。排除标准：术前放化疗病例，术后放疗病例，术

23、后3个月内复发转移或死亡病例，家族性息肉病、炎症性肠病恶变及多原发结直肠癌病例。全组男80例，女66例，年龄2480岁，平均56岁,术后化疗病例占95%(138/146)。全部病例经病理确诊，病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制订的病理分期方案。复发转移病例经临床、CT、B超、X线摄片等证实。临床病理资料见表1。随访方式采取门诊复查、电话和信件相结合,随访截止时间为2003年8月。应用SPSS10.0软件进行统计分析,用2检验或精确概率法检验比较复发转移率。2 结 果T1和T2期直肠癌术后复发转移率为25.3%(37/146)，局部复发率14.2%（19/134），单纯远处转移率13.4%

24、（18/134），2.2%（3/134）为兼有局部复发和远处转移。T1期直肠癌复发转移率（0.0%,0/12）明显低于T2期（27.6%,37/134）（2=4.438,P=0.037）。淋巴结转移病例术后复发率为32.4%(12/37)，高于无淋巴结转移病例22.9%(25/109)，但差异无显着性意义。肿瘤占肠腔周径50%复发率(17.9%,15/84)明显低于肿瘤占肠腔周径50%(35.5%,22/62)（2=5.858,P=0.016）。低位直肠癌（距肛缘7 cm）复发率（29.3%，34/116）高于中高位直肠癌（10.0%，3/30）（2=4.698,P=0.030）。而性别、年龄

25、、病程、大体类型、组织学类型、肿瘤大小与术后复发转移无关。见表1。表1 146例T1和T2期直肠癌临床病理资料19901994年(前期),术后复发率为38.4%(28/73),明显高于19951999年(后期）12.3%(9/73)（2=13.069,P=0.000）。前期无淋巴转移病例占68.5%(23/73),局部复发率为15.7%(13/73),后期无淋巴转移病例占80.8%(59/73),局部复发率为8.2%(6/73)。T1期淋巴结转移率8.3%（1/12），T2期为26.9%（36/134）。3 讨 论外科手术是直肠癌的主要治疗手段，治疗失败的主要原因是术后复发和转移，因此确定术后复发转移的高危因素具有重要意义。淋巴结转移、肠壁侵袭程度是直肠癌病理分期的基本因素。本组T1和T2期直肠癌淋