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文档简介

1、卒中患者随访管理制度和流程1、 目的：为了积极推行院前、院中、院后的一体化脑心疾病健康随访管理服务模式，将脑心健康管理服务工作延伸至院后和家庭，使卒中患者的院外康复、预防、治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，提高患者的遵医行为，促进脑卒中的二级预防，提升患者生活质量，结合医院实际，特制定卒中患者健康随访管理制度。2、 内容：（一）随访范围：所有院后的脑卒中患者。 （二）随访负责人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则，主管医生为第一负责人，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。（三）建立卒中患者健康随访登记档案，内容包括：姓名、年龄、住

2、址、住院时间、联系电话、诊断、住院治疗结果、居家情况、随访情况等。 (四)随访方式：包括电话随访、咨询、或微信群在指线导、居家面对面方式、健康教育大课堂、前往社区开展宣教等。(五)随访频次：根据患者病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或恢复较慢的患者2-4周内应随访一次，此后1月、3月、6月、12月随访。 (六)负责随访的脑心健康管理师，根据随访情况及时反映随访情况及内容，并制定后续治疗方案。 (七)科主任和护士长应对随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的脑心健康管理师进行监督。附件：卒中患者随访流程附件：卒中患者随访流程主管医师进行第一次随访接通电话/微信/咨询/面对面等患者出院2-4周内问候语询问其他需求帮助解答询问病情康复、健康指导提醒复诊征求意见需长

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