手卫生持续质量改进报告

1、院感持续质量改进报告本 手卫生依从性 院感科 * 2011.04.01 项 目 部 门 负责人 启用时间 2011 年制 2011 年度护理部 4-6 月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：201101 1. 监测项目：手卫生依从性低 2. 预期目标：手卫生依从性85% 3.检测结果：1 月手卫生依从性 43.8% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手 ； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不冋病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2. 护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3. 对实习生带教老师未做好规范示范。

2、 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2. 手卫生相关内容及操作培训不足； 3. 监督力度不足，管理上不够重视； 4. 手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：“ 口展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常 不需调查 计划(Plan ) 1. 规范执行医院手卫生作业流 程 2. 时间：2011-2-1 至 2011-3-30 实施(Do) 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训 (2.1 2.28 ) 2. 改进洗手设施， 均为长柄龙头， 每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1 2.15) 3. 每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1-2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班

3、 (2.1 3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22 2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1 3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况， 总结问题所 在，全科知晓并整改(2.15 总结、再优化(Action ) 1. 手卫生依从性有所提高 2. 手卫生培训规范化，作为每年 新护士培训课程。 检查(Check) 手卫生相关知识理论考试：平均分 94 分 手卫生操作考：平均成绩 93 分 手卫牛检杳评价： 3 月份手卫生依从性 89.5% * 医院医院持续质量改进记录表 、项目：手卫生依从性 、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出

4、血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、 成立改进小组 组长： 成员： 四、 改进前现场调研 对 2011 年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下: 1.注: 项目 时间、 总检查 数 护理病 人之前 及后未 洗手 无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范 脱手 套后 未洗 手 护理不同 病人 后未洗手 不 合 格 数 合格率 合格率 平均值 第一周 35 8 4 2 6 20 42,86% 43.85% 第二周 28 2 3 1 4 10 64.2% 第三周 20 1 4 1 3 9 55% 第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 五、解析（鱼骨图）

5、手卫生依从性差原因分析 方法 制度 手卫生教育培训不 足 未养成良好的 手卫生习惯 护理人员配备 不足 人员 手卫生依从性 差 环境 护士长监控 欠有力， 管理上不够重视， 全员手卫生氛围 不足 六、 改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、 改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.1 2.28) 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸 (2.1 2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22 2.28) 6. 院

6、感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 (2.15 3.30) 八、 改进后效果 对 2011 年 2 月 1 日至 3 月 30 日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如 下： 1.2011 年 2 月至 3 月护士手卫生情况统计表 项目 时间、 总检查 数 护理病 人之前 及后未 洗手 无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范 脱手 套后 未洗 手 护理不同 病人 后未洗手 不 合 格 数 合格率 合格率 平均值 第一周 22 0 0 0 2 2 90.9% 89.5 % 第二周 16 0 1 0 1 2 87.

7、5% 第三周 28 0 1 0 2 3 89.3% 第四周 30 0 0 0 3 3 90% 2.手卫生相关知识理论考试成绩: 名 单 平 均 成 97 95 95 93 94 93 92 94 91 92 93 90 91 93 97 98 94 绩 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 3.手卫生操作考试成绩: 名 单 平 均 成 94 92 90 94 92 95 91 93 98 90 91 90 92 94 95 98 93 绩 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 4.手卫生依从性持续质量改进前后 92.00% 91.00% 9