一例尿路梗阻合并血液感染的病例讨论分享

1、真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。一例尿路梗阻合并血液感染的病例讨论ICU专业学员：谢莉娜 指导老师：李馨 2012年2月23日病例特点： 中老年女性，急性病程； 间断尿频、尿急、尿痛4个月，4天前出现寒战、发热症状，体温最高39.9， 既往尿路感染病史20余年； 住院期间腹部超声提示（2012-02.01）：右肾结石、右肾积水、右侧输尿管结石。患者基本信息：患者胡凤杰（662193），女，53岁，身高：158cm，体重：61kg。入院时间：2012年1月29日主诉：间断尿频、尿急、尿痛4个月，加重4天。既往病史：既往尿路感染病史20余年；冠心病病史，自述心功能差，未曾服用治疗心

2、脏病药物；否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病病史及其接触史。既往用药史：4个月前曾因尿频、尿急、尿痛，自行间断应用左氧氟沙星、奥硝唑等药物，症状无明显缓解，4天前患者于我院门诊诊断为尿路感染，给予头孢硫脒静点，症状仍无明显缓解。家族史：无特殊。药物过敏史：有青霉素过敏史。查体：体温37.4，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压140/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音；心率108次/分，节律规整，心音尚可；双肾区叩击痛，移动性浊音阴性；四肢无水肿。辅助检查：全导心电图：窦性心动过速、心肌缺血，不正常心电图。 胸部正位DR片（2012-01-29）：右肺下叶条索影，必要时

3、行CT进一步检查。 血常规（2012-01-26)：白细胞总数5.6×109/L，中性粒细胞百分比89.5%； 尿常规（2012-01-29）：微白蛋白0.15g/L，潜血2+，蛋白质2+，白细胞192.2/HPF，红细胞5.3/HPF。临床诊断：急性肾盂肾炎缺血性心脏病 隐匿型 心功能II级肾盂结石肾盂积水脓毒血症 脂肪肝体温变化：血常规指标变化：采集样本日期白细胞总数（109/L）中性粒细胞百分比血小板计数（109/L）2012-01-265.689.5%2012-01-297.589.4%54.02012-01-306.587.6%612012-02-018.579.4%106

4、2010-02-0414.387.5%3552010-02-079.574.3%5712010-02-096.083.8%454细菌培养及药敏实验报告单抗感染用药过程： 头孢硫脒美罗培南莫西沙星头孢哌酮舒巴坦病原学检查结果1-252g，bid，iv1-261-271-28门诊1-291.0g，q8h，iv（血）大肠埃希菌（尿）2天无细菌1-301-312-12-22-32-42-52-62-72-82-90.4g，qd，iv3.0,q12h,iv（血）七天无细菌2-104.5g，q12h，iv2-112-12主要治疗药物： 用药目的药物时间抗感染0.9%NS100ml+美罗培南1.0g，q8h

5、，iv1.29-2.90.9%NS250ml+喜炎平300mg，qd，iv1.29-2.10莫西沙星氯化钠注射液0.4g，qd，iv2.9-2.120.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，q12h，iv2.9-2.100.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠4.5g，q12h，iv2.10-2.12营养心肌0.9%NS100ml+二丁酰环磷腺苷钙40mg，qd，iv 1.29-1.30改善循环0.9%NS250ml+舒血宁20ml，qd，iv2.1-2.30.9%NS100ml+天麻素0.6g，qd，iv2.6-2.70.9%NS250ml+丹红30ml，once，iv2.8退热

6、0.9%NS20ml+赖氨匹林1.0g，高热时，im1.29-1.31补钾枸橼酸钾颗粒2.0g，tid，po1.30-2.3病程记录：2012.1.29（入院第1天）查房：发热，恶心、呕吐，有头晕、头痛，间断尿频、尿急、尿痛。查体：体温37.4，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压140/70mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿罗音；心率108次/分,节律规整，心音尚可；双肾区叩击痛，移动性浊音阴性；四肢无水肿；双下肢病理反射征未引出。辅助检查：全导心电图：窦性心动过速、心肌缺血，不正常心电图。胸部正位DR片（2012-01-29）：右肺下叶条索影，必要时行CT进一步检查。血常规（2012-

7、01-26)：白细胞总数5.6×109/L，中性粒细胞百分比89.5%；尿常规（2012-01-29）：微白蛋白0.15g/L，潜血2+，蛋白质2+，白细胞192.2/HPF，红细胞5.3/HPF。用药：美罗培南，1.0g，q8h，iv。2012.1.30（入院第2天）查房：患者一般状态欠佳，寒战、发热症状仍较严重，昨夜体温最高37.7。查体：体温36.5，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压110/60mmHg。辅助检查：血常规（2012-01-29)：白细胞总数7.5×109/L，中性粒细胞百分比89.4%；血小板计数54.0×109/L；生化（2012-0

8、1-29)：碱性磷酸酶125，Y-谷氨酰转肽酶73.5U/L，前白蛋白165mg/L，肌酸激酶22U/L，乳酸脱氢酶294U/L，a-羟丁酸脱氢酶202U/L，甘油三酯3.78mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.46mmol/L，载脂蛋白A1 76.0mg/dl，载脂蛋白-B141.1mg/dl，胱氨酸蛋白酶抑制剂C1.36mg/L，钾3.05mmol/L。尿常规（2012-01-29急检）：微白蛋白0.15g/L，潜血1+，蛋白质1+，白细胞1.3/HPF，红细胞1.8/HPF。用药：美罗培南，1.0g，q8h，iv；昨晚高烧时应用赖氨匹林退热（1.2

9、9,20:25），患者强烈反对应用营养心肌的药物，目前已经暂停医嘱。2012.1.31（入院第3天）查房：患者一般状态欠佳， 间断寒战、发热，体温最高达38，仍有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。查体：体温38.0，辅助检查：血常规（2012-01-30）：白细胞总数6.5×109/L，中性粒细胞百分比87.6%；血小板计数61×109/L；尿常规（2012-01-31）：微白蛋白0.15g/L，潜血1+，蛋白质1+，白细胞1.4/HPF，红细胞7.3/HPF。尿培养（2012-01-31）：培养两天无细菌生长。用药：昨晚高烧时应用赖氨匹林退热（1.30 16:50）。201

10、2.2.1（入院第4天）查房：患者一般状态欠佳，神志清，仍有间断寒战、高热，体温最高39.3，伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状查体：心率100次/分，血压100/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率100次/分，节律规整，心音尚可。辅助检查：血常规（2012-02-01）：白细胞总数8.5×109/L，中性粒细胞百分比79.4%；血小板计数106×109/L，钾3.50mmol/L，钙2.02mmol/L，磷0.46mmol/L。尿培养（2012-02.01）：培养两天无细菌生长。血培养（2012-02.01）：大肠埃希菌。腹部超声提示（2012-02.0

11、1）：脂肪肝、右肾结石、右肾积水、右侧输尿管上段扩张。心脏彩超（2012-02.01）：无明显异常。用药：美罗培南必要时可采用增加给药频次，即改为1.0g，q6h或联合氨基糖苷类药物等方法进行治疗。针对缺血性心脏病，目前换用了改善循环的舒血宁。2012.2.3（入院第6天）查房：患者一般状态欠佳，神志清，仍有间断发热。查体：最高体温38.6，无寒战伴发，心率95次/分，血压105/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率95次/分，节律规整，心音尚可，双下肢无水肿。用药：患者自述静点舒血宁后头疼，故暂停给予舒血宁。2012.2.5（入院第8天）查房：患者一般状态欠佳，仍有间断发热饮

12、食、睡眠较差。查体：体温最高38.4，心率90次/分，血压100/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率90次/分，节律规整，心音尚可，腹部平软，无压痛、反跳痛，腰部有叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规（2010-02-04）：白细胞正常。血常规（2010-02-04）：白细胞总数14.3×109/L，中性粒细胞百分比87.5%；血小板计数355×109/L。生化（2010-02-04）：肌酐114.7。红细胞沉降率测定(ESR仪器法) （2010-02-04）：血沉68.0。结合02月03日泌尿科会诊意见考虑不除外免疫系统疾病，现追踪ANA系列、ANCA

13、、结核抗体、风湿三项、免疫球蛋白、补体定量测定结果。同时患者继发血小板升高，宜监测其血小板及凝血功能。用药：患者自述有美尼尔病史，考虑此次眩晕、呕吐、发烧可能与此有关，针对此给予静点天麻素后症状好转。2012.2.7（入院第10天）查房：患者一般状态好转，体温有下降趋势，波动在38.3左右，峰值有所降低，且持续时间缩短，无寒颤伴发，尿路刺激症状消失。查体：血压100/65mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率70次/分，节律规整，心音尚可，腹部平软，无压痛、反跳痛，腰部有叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规（2010-02-07）：白细胞总数9.5×109/L，中性粒细胞

14、百分比74.3%；血小板计数571×109/L， 生化（2010-02-07）：白蛋白25.2，肌酐110.3，钙1.92。血培养（2012-02.07）：培养七天无细菌生长。（两次）用药（2012-02.06）：美罗培南，1.0g，q6h，iv。2012.2.9（入院第12天）查房：患者一般状态欠佳，体温有上升趋势，昨日最高体温为39，下午体温最高38.3，且发烧后出现咳嗽症状，扁桃体轻微红肿，尿路刺激症状消失。查体：腰部叩击痛。辅助检查：生化（2010-02-09）：白蛋白23.6，肌酐118.0，钙1.85。尿常规（2010-02-09）：尿白细胞正常。血常规（2010-02-

15、09）：白细胞总数6.0×109/L，中性粒细胞百分比83.8%；血小板计数454×109/L。胸部CT;双肾CT（平扫）（2010-02-09）提示：双肾及右侧输尿管结石伴右侧肾盂及输尿管上段积水、右肺下叶炎症、右肺门钙化、脂肪肝。用药：针对此患者的发烧情况急诊内科提请进行全院会诊，结合患者的查体、辅助检查等，考虑诊断输尿管结石合并尿路感染，宜在解除尿路梗阻的前提下先积极给予抗感染治疗。该患已现发热半月余，会诊结果依据肾内科、泌尿外科的意见调整了抗生素的给药方案，停用美罗培南，抗生素改为头孢哌酮舒巴坦3.0g，q12h，iv+莫西沙星0.4g，qd，iv治疗，同时输注血浆

16、、白蛋白。并考虑黄体酮40mg每日一次肌注以扩张输尿管。2012.2.10（入院第13天）查房：患者一般状态好转，仍有间断发热，最高达39.4，进食较前有所增加。查体：腰部叩击痛，心肺查体阴性。用药：抗生素改为头孢哌酮舒巴坦4.5g，q12h，iv+莫西沙星0.4g，qd，iv治疗，同时输注血浆、白蛋白。并考虑黄体酮40mg每日一次肌注以扩张输尿管。2012.2.11（入院第14天）查房：患者一般状态好转，无发热，进食、睡眠尚可。查体：体温：36.6，心率89次/分，血压90/70mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率89次/分，节律规整，腰部有叩击痛，双下肢无水肿。今日为调整抗生素给药方案的第三天，患