压疮不良事件

1、For pers onal use only in study andresearch; not for commercial use蔻For pers onal use only in study and research; notfor commercial use护理安全（不良）事件分析压疮羃一、病例汇报薁患者：孙振敏，年龄：7474 岁，主因活动时胸闷、气短1313 余年，加重 1 1 天，于 20152015 年 9 9 月 2626 日入院，诊断为限 制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、 冠脉搭桥术后、H型糖尿病、功能不全、 肺部感染。因病情加重，于

2、 20152015 年 月 日转入心内科 CCUCCU 治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持 治疗后于 1111 月 日脱机。间断进行过血液透析治疗。1111 月 2222 日发现压疮，住院天数：5757 天。蒇压疮风险评估：17 分膄项目莂1 分莁2 分蕿3 分薆4 分螂感觉肂完全受限莆非常受限蚅轻度受限賺未受损薈潮湿莇持续潮湿螃潮湿蚁有时潮湿荿很少潮湿葿活动力膅限制卧床莄可以坐椅子聿偶尔行走芆经常行走芄移动力螃完全无法移动蝿严重受限芈轻度受限蚆未受限膃营养薀非常差荿可能不足够螄足够薂非常好芀摩擦力和剪膆有问题腿有潜在问肁无明显问肀切力题题芈患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮

3、、部分真皮组织缺 失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干 燥，无渗出液。芅压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm1.5*2cm蒁二、事件经过螁20152015 年 1111 月 2222 日 2 2：3030 ，护士在患者频繁小便后协 助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm1.5*2cm 的H期压力伤：表皮组织 缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。 立即给予碘伏外涂， 避免受压、 翻身、保持床单位清洁干燥。2323 日给以湿性敷料保护。1111 月 2323 日，科室立即召集相关人员， 利用头脑风暴法， 大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进 行直接原因

4、分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。三、原因分析1 1 、护士因素：（1 1 ）思想不够重视、风险意识差：工作3 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能 不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全 意识薄弱。（ 2 2 ）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故 护士夜班翻身次数少。（3 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲 惫感重，容易出错。（4 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。2 2、病人因素：（ 1 1 ）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。（2 2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。（3 3）患者消瘦，营养不

5、良，无力。（4 4）低蛋白、糖尿病。（5 5）心功能差， 强迫体位 （端坐位） 使臀部受压时间长。（6 6 ）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出 后 天，小便频 繁。3 3、其他因素： （1 1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为 壁灯，在一定程度上影响了视线。（2 2）长期使用尿垫，透气效果差。（3 3 ）便盆质量差，有糙面，易擦伤。四、改进措施1 1、认真落实交接班内容。2 2 、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的 风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。3 3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压 疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及 时

6、有效翻身、使用翻身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔 绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、 保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于 干燥。 给予健康教育， 防止皮肤进一步受损。 给予心理疏导。 压疮高危部位水胶体敷料保护等等。4 4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责 任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。5 5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防 护用具和材料，更换敷料时 0 0 度撕降的方法。6 6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。让患者和家 属认识到其重要性，并积极配合。五、下一步计划接下来，计划利用 1-21-2 个月时间重点关注此类病

7、人，切 实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。以下无正文UCnO员B30BaTbCEBKOMMepqeckuxue贝EX.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins pers

8、onnelles; pasades fins commerciales.TO员BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelle