行政许可事项地质灾害危险性评估资质申报表

1、行政许可事项：地质灾害危险性评估资质申报表项目总编号： 编号：200 地环申字 号 申报日期：200 年 月 日申报单位(人)单位名称天津市地勘队单位代码单位地址 和平 区(县) 湖北 道（路、街） 22222 号法人代表或负责人张三办公电话11111111移动电报人李四身份证号码111111111111111111移动电理人/身份证号码/移动电话/E-mailZhangsan 邮政编码222222拟申报项目情况申报资质名称及级别地质灾害危险性评估乙级原资质名称及级别 无对上述有关事项的补充说明无申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实

2、，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。申报单位（人）： （签章） 法人代表： 年 月 日报送文件及图纸：1、地质灾害危险性评估单位资质申报表（一式五份）；2、单位法人资格证明文件（复印件）；3、法定代表人与技术负责人简历及任命（聘用）文件（复印件）；4、地质灾害危险性评估单位资质申报表中所列技术人员的职称证书、毕业证书、身份证（复印件）；5、从事地质调查评估工作的主要业绩及有关证明文件；6、技术装备及配套仪器、设备清单；7、管理水平及质量监控体系说明及证明文件；8、注册资金证明；9、单位开立帐户的银行及帐号；10、申报单位（人）委托代理的，需提交

3、授权委托书；11、法律、法规、规章规定的其他材料。备注：1、申报单位持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 2、申报单位持有效证件在该许可事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政许可证件。 天津市规划和国土资源局 编制 受理登记号 地质灾害危险性评估单位资质申 请 表申请等级 乙级 申 请 单 位 天津市地勘队 （盖章）法定代表人 张三 （盖章）填 报 日 期 2005年12月12日 中华人民共和国国土资源部制表一 基 本 情 况单位名称天津市地勘队成立时间1983年1月法人性质企业法人注册资金或开办资金1000万元单位地址和平区湖北路22222号上级主管单位

4、天津市地质局法定代表人张三职务/职称高级工程师技术负责人刘五职务/职称教授级高工技术人员情况单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 75 人。其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称 24 人，中级职称 20 人。人员专业高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）25其中：25其中：25其中：75其中：A类外聘A类外聘A类外聘A类外聘工程地质5415415001582水文地质5505415001591环境地质5505415001591岩土工程5505415001591其它相关专业5505415001591合计25241

5、25205250075447表二 在职技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及时间从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间1张三111111111111111111高工213456水文广西大学162注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三 外聘技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及时间从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间1王化333333333333333333水文111111水文广西大学23年2注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目序号项目名称评估级别工程类别工程总投资评估质量国土资源主管部门认定或备案时间1蓟县花岗岩矿项目地质灾害危险性评估一级矿山1000000万良2004年10月23日23456789101112131415表五 主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）野外