第五章 原发性高血压的教案

1、第五章 原发性高血压引言： （1分） 今天要讲的是国内心血管疾病排行第一位的疾病，也是全球高度重视的一种疾病，非常普遍，在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病？ 学生讨论回答。播放幻灯片标题。回答正确，高血压对大家来说并不陌生，都知道是血压高，那谁能准备地说出来什么叫高血压？而什么又叫原发性高血压？（讨论，答案不一，进入教师讲授如下）一、 定义 （2分） 掌握内容，直接讲授 高血压是指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征最常见的心血管疾病 分为原发性及继发性两大类 心血管疾病的重要危险因素 二、流行病学 （3分）了解内容，利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率、治疗率和控制率(19

2、91) 知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)城市 36.3 17.4 4.2农村 13.7 5.4 1.2总体 26.6 12.2 2.9中国高血压的流行病情况(三高、三低现象）年期195819591979198019801991患病率5.11%7.73%11.88%病人数3000万5000万9000万二十世纪末，中国约达一亿高血压患者！三、病因及发病机制 （6分）细解血压的调节及影响因素，插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成。了解内容。n 遗传n 环境：饮食，精神应激n 正相关：高盐，蛋白质，高脂，酒精n 负相关：钾，钙n 其他血压的调节BP=CO PR(外周阻力)；PR升高是高血压的主要

3、病理生理改变急性调节：压力感受器和交感神经调节慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量调节调节失衡-血压改变，当CO和（或）PR增加则血压升高CO影响因素：P，体液容量，心肌收缩力PR影响因素：阻力小A改变（如血管壁增厚，阻力增加）；顺应性（降低阻力增加）；血管舒缩因子改变（如NO减少，ET增加则阻力增加）；血液粘稠度等。具体机制如图详述。四、血压分级表 表格讲授，记忆内容 （2分）五、病理 熟悉内容，讲授 （3分）n 早期：周身细小动脉痉挛n 晚期：大中动脉粥样硬化，靶器官损害n 心：左心室肥厚，扩大-高心病n 脑：脑出血，血栓形成，脑梗塞n 肾：肾动脉硬化，肾功能衰竭n 眼：视网

4、膜小动脉痉挛，硬化，渗出，出血六、靶器官损害 （5分）联系病理及临床分析主要在心，脑，肾和细动脉功能改变，熟悉内容。 左心室肥厚 肾损害：蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl) 动脉粥样硬化(颈、髂、股或主动脉) 视网膜功能减退：玻璃变，动脉广泛或局灶性狭窄  脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症 器官损害程度n 期高血压:高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现 。n 期高血压：高血压患者出现下列一项者左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。n 期高血压：高血压患者出现下列一项者左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管

5、意外，视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿 。 七、临床表现 （15分）重点内容，插病例详细讲授高血压急症的表现。名词解释：高血压急症，高血压危象，高血压脑病，老年人高血压。 症状 早期：头痛，头晕（常见）失眠、耳鸣、疲劳、心悸 并不一定与血压水平相关 重度：视力模糊 伴并发症表现 手指麻木和僵硬心慌、气促、胸闷、心前区疼痛 尿频、多尿 体征 早期无明显异常体征 并发症时： 心脏异常体征 左室肥大体征 动脉硬化体征 高血压急症急进高血压：n 发展急骤，舒张压>130mmHg，头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿，肾功能损害表现n 病理：肾小动脉纤维坏死高血压危象：血压急骤升高，S

6、BP达到260mmHg,DBP达到120mmHg影响重要脏器的供血，病人出现头痛，烦躁，恶心，呕吐，心悸，气急，视力模糊等严重表现伴靶器官缺血的表现高血压脑病：血压急剧过高超过脑自身调节，造成脑水肿和颅内压过高，引起严重头痛，烦躁，恶心，呕吐，重者可有神志改变抽搐甚至昏迷。老年人高血压：年龄大于60岁以上人群的高血压特点：波动性大，体位性，多收缩压高，脉压差大，管壁顺应性下降，对心脏的后负荷压力加大易导致左心衰竭，急性肺水肿；尽量避免对中枢认知有影响的药物如甲基多巴，利血平等。八、 诊断和鉴别诊断 （20分）教学重点， 高血压诊断步骤定性-定量-危险评估，定性注意鉴别主要放在肾性高血压上，危险

7、评估为熟悉内容，列表讲述分层标准并举例理解。 先定量诊断再定性诊断n 血压测量高于正常n 标准：在未服用降压药物的情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值n 结果高于正常，确诊，找原因n 继发性？ 原发性？n 鉴别：继发性高血压n 肾性高血压（肾实质：突出在尿的变化先血尿，蛋白尿，管型尿，水肿，高血压，肾脏影像学检查可鉴别；肾血管：血管杂音，血管造影鉴别）：最常见n 原醛（低血钾，高血钠）n 嗜铬细胞瘤（阵发性血压升高伴心动过速，头痛，出汗，面色苍白）n 主动脉缩窄（不对称，股动脉减弱或消失）n 药物性高血压（皮质激素，COX-2抑制剂，减肥）n 呼吸睡眠暂停综合征（白昼嗜睡，肥胖，打

8、鼾，下肢水肿，早晨头痛，夜尿）n 甲状腺疾病（甲亢，甲减，甲旁亢）妊高症（中晚孕）危险评估n 10年内发生心血管病的可能性n 低危：<15%n 中危：15%-20%n 高危：20%-30%n 极高危：>30%用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)并存的临床情况九、常规检查 （5分）熟悉内容，分辅助常规检查和特殊检查来讲授。注意动态血压检测和治疗的联系。（l）心电图、超声心动图及X线胸片 （

9、2）眼底检查（3）尿常规检查 （4）血液生化检查 ：血糖，血脂（5）其他检查 ：动脉搏动，体重，必要时动态血压测定等十、治 疗 （30 分）按步骤进行讲解，内容很多重点放在治疗决策的制定及降压原则和注意事项上，全面介绍一线治疗药物详细的适应症和常见不良反应及用法用量和高血压急症。关于合并症简单讲授并介绍高血压治疗方面的最新研究进展。最新降压理想要求：稳，长即“稳定降压，长期坚持”。名词解释：原发性高血压，谷-峰比值 （自学） （一）治疗对策： 降 压 治 疗 的 目 标1、至少将血压降至 临床：SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg，专科：120130 mmHg/

10、80mmHg2、对糖尿病患者 SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg3、对老年人 SBP < 140mmHg有时甚为困难，仍然强调严格控制血压老年人收缩期高血压：n SBP:140150mmHgn DBP:6590mmHg（二）药物降压对象n 血压2级以上n 靶器官损害和并发症n 血压升高6个月改善生活方式未有效n 高危和极高危（三）一般治疗：n 减轻体重，BMI24n 采用合理膳食n 限制钠盐每人每日<6克n 减少脂肪占总热量的30%以下n 增加蔬菜、水果和鲜奶n 控制饮酒每日酒精量<20克n 增加体力活动和运动，气功，其他n 保持心理平衡n

11、戒烟（四）目前常用抗高血压药物简介1. 利尿剂（寿比山）1) 噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 2) 噻嗪类应用最普遍 3) 适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗 4) 不良反应：电解质紊乱5) 糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者慎用 2. 受体阻滞剂（倍他乐克）1) 药理：心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少 2) 适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者 3) 不良反应：脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及支气管痉挛 4) 不宜用于：充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病

12、态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病 3. 钙拮抗剂（络活喜等）1) 药理：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降 2) 维拉帕米、地尔硫卓：不宜于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞 3) 二氢吡啶类（硝苯地平）：可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿 4) 用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。5) 短效对冠心病事件的预防不利 4. 血管紧张素转换酶抑制剂（开博通）1) 抑制ACE ，抑制激肽酶 扩张血管2) 适用：各种程度高血压 ，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并

13、症的患者尤为适宜 3) 最常见的不良反应是干咳 4) 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用5. 血管紧张素受体阻滞剂（科素亚）1) 阻滞血紧张素II受体2) 适应征：同转换酶抑制剂，替代品。3) 不良反应：较少4) 用于：各型，不能耐受转换酶抑制剂的高血压6. 1受体阻滞剂 1) 单独：轻中度高血压，高血压伴高脂，高血压伴前列腺肥大，妊娠，肾功能不全或合并肺部疾病，糖尿病者2) 主要不良反应：“首剂现象”，体位性低血压，头痛，口感，乏力等（五）降压4项原则：1. 开始治疗时,使用小剂量药物以减少不良反应。 合理的药物联合,以达到最大的降压效果。 尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动

14、。2. 要求白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。（六）高血压患者防治的要点1. 需长期使血压降至正常2. 高血压治疗的同时要注意血糖、血脂的变化3. 同时进行脑中风、冠心病的检查及治疗4. 药物治疗与非药物治疗结合（六）高血压急症：1硝普钠 （首选） 0.25-10ug/kg.min ivgttn 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低 n 开始每分钟10g静滴 n 用于各种高血压急症n 该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒2硝酸甘油 ACS或急性心力衰竭 5-100ug/min ivgtt3尼卡

15、地平 静脉滴注从0.5g/（kg.min）开始 4拉贝洛尔 妊娠0.52mg/min ivgtt5酚妥拉明首剂 5mg ivgtt slowly 嗜 铬 细 胞 瘤6艾司洛尔 250-500ug/kg.min 主动脉夹层（七）特殊人群：1. 老年人： 用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+-阻滞剂，对单纯SBP有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。2. 高血压合并糖尿病降压药加上降糖药，二药兼服并注意饮食、体重的控制ACEI钙拮抗剂+利尿剂1受体阻滞剂3. 高血压合并冠心病降压对冠心病人有绝对好处，要避免快速降压而反射性心动过速、交感神经兴奋。首

16、选-阻滞剂与长效钙拮抗剂。心梗后应当用无内在拟交感作用的-阻滞剂，能减少再发心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍时。4. 高血压合并心衰ACEI能减少心梗后心衰，可与地高辛、利尿剂合用。氨氯地平和非洛地平与ACEI，利尿剂或地高辛合用时，用于治疗高血压和心绞痛是安全的。其他钙拮抗剂属禁忌。5. 高血压合并肾实质性病变高血压是最常见的终末期肾病的原因之一，病人蛋白尿>1g/24小时就应该用药将血压控制到130/85mmHg或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白>1g/24小时、

17、肾功能不全有效，但肌肝>3mg/dl时要谨慎。6. 高血压合并脑血管疾病有中风或TIA病史的患者有非常高的脑血管病事件危险性 有缺血性中风史或TIA病史的病人也有较高的冠心病事件发生率 脑血管事件和冠心病事件复发的危险性与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对危险性得以降低7. 高血压合并高血脂首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。-阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝死率、总死亡率、MI再发率。a-阻滞剂能降低胆固醇，增加HDL.ACEI、A II RB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作

18、用。他汀类药对CHD和脑中风有初级和次级预防作用。(八)研究进展（插表格讲解）：长效CCB：L-氨氯地平，拜新同达到平稳降压，谷峰比值相较其他降压药物更接近1降压效果肯定，尤其收缩压安全性好，循证医学证据：适用于各类人群不增加消化道出血，癌症和终末肾病优势：一天一次提高患者依从性，减少波动性，提高控制率，更好保护靶器官，减少心血管事件复方制剂等 （不同类型降压药的优先治疗指征） 高血压治疗中的问题（一）1. 血压波动是否为正常现象2. 血压波动大怎么办？u 推荐使用长效降压药物u 按血压波动规律服药« 对于一日一次的降压药物应在起床（6点至7点）时服用« 如果是中效降压药物，第二次就应在下午4-5点服用 高血压治疗中的问题（二）n 坚持服药是高血压治疗的根本，不能象治疗感冒一样，服几天药就停药。 高血压治疗中的问题（三）n 老年人高血压的特点之一是：高压高，低压低，脉压大，临床上常见于单纯收缩期高血压（九）三级预防n 一级预防:病因预防,健康的生活方式.n 二级预防:临床前期预防.早发现早诊断早预防.n 三级预防:临床期预防,及时合理的治疗促进健康.自学 （5分） 内容高血压的治疗最后一节。理解 “谷-峰”比值 含义。 课后练习： （2分）高血压早期病理变化主要是_. 原发