我国神经疾病防治性研究随机对照试验现状的初步分析

1、    我国神经疾病防治性研究随机对照试验 现状的初步分析        【摘要】目的探讨我国神经疾病防治性研究随机对照试验（RCT）的现状及能否向临床实践提供可靠的研究依据。方法对我国可能刊登上述RCT的6种中文杂志进行人工查阅并根据国际标准对其RCT报告进行分析。结果查阅杂志314期，共含文章11 527篇，检索出并分析RCT报告78篇。结论我国神经疾病防治性研究RCT的数量与质量还不能满足临床实践的需要。更多地开展高质量RCT研究对于提高神经系统疾病的防治水平

2、具有重要意义。【关键词】脑疾病随机对照试验 Analysis of randomized controlled trials on neurological diseases in China HE Li, HAN Zhao, LIU Ming, et al. the First University Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu, 610041【Abstract】ObjectiveTo investigate the current situation of randomized controlled

3、 trials(RCTs) in neurology field and the reliability of these evidence in China. MethodsRCTs identified from six Chinese clinical neurology journals were assessed according to international standard. ResultsThree hundreds fourteen issues were searched and 78 RCTs were identified and analysed. Conclu

4、sionIn China, current quantity and quality of RCTs in neurology field did not meet the need of clinical practice, and to improve the prevention and treatment of neurological diseases, more high quality RCTs are required.【Key words】Brain diseases Randomized controlled trials 国际公认，大样本随机对照试验（RCT）和联合多个R

5、CT的Meta分析或系统评价（systematic review，SR）是指导临床治疗实践最可靠的研究依据1-3，而这些RCT应是质量高并符合临床试验规范（GCP）原则的。为了解我国神经疾病防治性研究RCT现状，我们查阅了可能刊登这些RCT的6种杂志，对照国际标准进行分析并报道如下。资料和方法自1996年1月至1997年12月，根据国际Cochrane协作网工作手册标准3逐篇翻阅中华神经科杂志(原中华神经精神科杂志)、中国神经精神疾病杂志中风与神经疾病杂志、临床神经病学杂志、脑与神经疾病杂志和卒中与神经疾病杂志。登记所有RCT文章及每期文章总数。对RCT报告的随机分配方法、盲法采用、对照措施、

6、病例选择标准、各组基线资料可比性检验、随访时间和失访病例报告、疗效判定指标选择等进行了分析。结果共查阅杂志314期，因未订购漏查32期，占实际应查数的9.2%，见表1。表1中国6种神经病学杂志中RCT的状况杂志名查阅年限期数文章总篇数RCT篇数(%)中华神经科杂志195519961284 19020(0.5)中国神经精神疾病杂志19821996903 5314(0.1)中风与神经疾病杂志19841996582 35017(0.7)临床神经病学杂志?199219962699919(1.9)脑与神经疾病杂志19951996836014(3.9)卒中与神经疾病杂志19964974(4.1)合计314

7、11 52778(0.7)注：中华神经科杂志1996年以前原名中华神经精神科杂志；*： 漏查19881992年计16期；：漏查19931994年计8期；：漏查19941995年计8期共检索出RCT报告78篇（占文章总数的0.7%）。第一篇报告RCT的文章发表在1983年中华神经精神科杂志上。80年代共刊登10篇RCT文章，90年代后数量呈逐年增加。研究涉及疾病20种，包括脑血管病55篇（70.5%），偏头痛8篇（10.3%），周围神经病7篇(9.0%)，中毒性脑病3篇(3.8%)，脑炎2篇(2.6%)，癫痫1篇(1.3%)，帕金森病1篇(1.3%)，瘫痪并发褥疮1篇(1.3%)。样本含量30至

8、1 042例不等，100199例18篇（23.1%），200例以上的仅7篇（9.0%），均未说明所取样本含量的依据。随机方法中抛硬币1篇，随机数字表2篇，Richard Doll分配卡3篇，半随机分配1篇，其余71篇（91.0%）未描述。采用双盲法9篇（11.5%），单盲2篇(2.6%)，余未用盲法。安慰剂8篇（10.2%），开放对照27篇（34.6%），另一种治疗措施作为对照43篇（55.2%）。37篇有明确诊断标准（47.4%）。26篇（33.3%）有纳入标准,23篇（29.5%）有排除标准，其余未说明有无纳入和排除标准。39篇（50.0%）进行了各组基线资料均衡性检验。13篇（16.7%

9、）进行了疗程结束后2月至4年不等的随访。对失访病例进行了报道的4篇，占5.1%。35篇(44.9%)使用了国内或国际公认的疗效判定标准或量表，其余均未阐明疗效判定标准的来源。讨论国内外GCP的主要原则为保护受试者权益和保证研究结果的科学性。我们检索出的所有RCT均未报告是否征得受试者的知情和同意。随着中国GCP的实行，相信今后会引起重视。本研究着重对我国神经疾病防治性研究RCT的科学性进行了分析，发现RCT数量较少，涉及的疾病以脑血管病占多数，另外一些神经科常见病，如癫痫、偏头痛、帕金森病等却很少。不仅在数量上不能满足临床实践的需要，在质量上亦存在不足，主要表现：（1）多数样本量较小，难以排除

10、机遇的作用4。（2）未对随机分组方法进行具体描述，使读者难以判断其结果的可靠程度5。（3）采用盲法的较少，使结果的测量偏倚难以避免。（4）安慰剂和开放对照较少，多代之以未经可靠临床试验证实其疗效的另一种干预措施为对照，造成两种疗效均不肯定的措施进行对比，而不能得出试验措施是否有效的真实结果。（5）多数未报告纳入和排除标准，使读者不能得到该试验结果应在何种病人中推广应用的信息。（6）半数以上未做基线比较和分析，使两组效果的差异不能排除是由基线资料不平衡所致的可能性。（7）多数没有足够的随访时间，难以获得真实的终末结果。如安妥明有确切的近期降脂效应，但降脂的目的是为了预防动脉粥样硬化及并发症的发生

11、和发展，而远期观察则显示，安妥明组的心脑血管并发症的病死率反而高于安慰剂组，失去了它临床降脂治疗的实用价值。可见疗效的正确评定需要足够的随访时间6。（8）绝大多数未对失访情况进行说明，影响了结果的真实性和代表性。国际上目前多采用意向处理分析法（intention to treat analysis, ITT）5，7。即使患者没有完成治疗或有交叉现象也应该记录其结果并在原组内进行分析。因此，对未按方案完成治疗的病例也要随访并记录最后结果，以便进行ITT。（9）半数以上未采用国内或国际公认的疗效判定标准或量表作为客观的终点指标，影响了结果的客观性和重复性。以上分析是以目前国际认可的标准来进行的，由

12、于我国国情所限，要完全达到这些标准还有困难，但在有些方面是可以改进的，如重视大样本，尽量真正随机化，盲法判断疗效,合理选择对照措施，制定纳入和排除标准，正确选用判效指标等。综上所述，我国神经病学领域RCT的数量和质量还不能满足临床实践的需要。加强RCT的设计和实施等临床研究方法学的学习和培训，更多地开展高质量RCT研究,提供更为可靠的研究依据,对提高神经疾病的防治水平具有重要意义。作者单位：610041成都，华西医科大学附属第一医院神经内科（韩钊、徐严明、张乐系研究生）参考文献1Sachett DL, Rosenberg W. On the need for evidence-based Me

13、dicine. J R Soc Med, 1995, 88:1-5.2Sachett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. eds. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livinstone, 1997.3-20.3Mulrow CD, Oxman AD, eds. The Cochrane Collaboration Handbook monograph on CD-ROM. Cochrane Library. 1st ed. Oxford: Update Software，1997. 4刘鸣，袁光固.脑卒中临床研究的新方法Meta分析介绍.国外医学脑血管疾病分册，1996,4:352-356.5Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: The CONSORT Statement. JAMA, 1996, 276:637-629.6王家良,主编.临床流行病学临床科研设计，衡量与评价.上海:上海科学技术出版