老年周围神经病的特点2

1、老年期周围神经病的特点老年期周围神经病的特点中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院北京协和医院北京协和医院一、概述一、概述- -人口老化人口老化u人口老龄化是全球性的，人口老龄化是全球性的，预计预计2025年全球年全球60岁以上人数上升至岁以上人数上升至12亿；亿；u也有人预计也有人预计2050年，年，65岁以上老人将首岁以上老人将首次超过次超过65岁以下的年轻人岁以下的年轻人20130504中国脑卒中大会2一、概述一、概述- -人口老化人口老化u全国老龄委日前称，我全国老龄委日前称，我国老年人口数量今年将国老年人口数量今年将突破突破2 2亿大关，占全国亿大关，占全国人口总

2、数的人口总数的10.8%10.8%u20152015年达年达2.212.21亿亿u到到20502050年为年为4.34.3亿亿20130504中国脑卒中大会320130524,北京医院老年病学习班4一、概述一、概述- -老年病特点老年病特点u老年疾病在发病诱因、病因、临床表现、老年疾病在发病诱因、病因、临床表现、诊断和防治方面与年轻人有较大的差别诊断和防治方面与年轻人有较大的差别u常见神经系统疾病：神经系统退行性疾病常见神经系统疾病：神经系统退行性疾病u临床特点是：多病共存、表现不典型、易临床特点是：多病共存、表现不典型、易出现并发症出现并发症1.1.中枢神经系统的生理性衰老中枢神经系统的生理

3、性衰老u解剖学变化解剖学变化u脑：脑：6060岁时约减轻岁时约减轻6%6%；8080岁时岁时减重减重10%10%；脑回减少以；脑回减少以额、颞额、颞和顶叶相对明显，脑室系统扩和顶叶相对明显，脑室系统扩大；大；65-84岁的老人有三分之岁的老人有三分之一出现白质疏松；卒中或一出现白质疏松；卒中或TIA患者中有患者中有44%有白质疏松有白质疏松u脑的水分减少脑的水分减少20%20%5中年人与老年人大脑比较中年人与老年人大脑比较u神经细胞神经细胞 u6060岁大脑细胞减少岁大脑细胞减少20%-25%20%-25%；蓝斑核细胞月减少；蓝斑核细胞月减少40%40%；7070岁以上月减少岁以上月减少40%

4、40%u周围神经节段性脱髓鞘和神经纤维变性，周围神经节段性脱髓鞘和神经纤维变性，5050岁以后速岁以后速度下降度下降10%-30%10%-30%，波幅降低，波幅降低u肌肉：肌肉总量可减少体重的肌肉：肌肉总量可减少体重的25%25% 20130524,北京医院老年病学习班620130524,北京医院老年病学习班7u肌容积减少或肌肉松弛：肌容积减少或肌肉松弛：u废用性废用性u继发于全身营养障碍或体重下降继发于全身营养障碍或体重下降u肌力通常还可以肌力通常还可以u最明显的肌肉：骨间肌和腓肠肌最明显的肌肉：骨间肌和腓肠肌u共济运动：可以减慢共济运动：可以减慢u注意同时合并骨关节病注意同时合并骨关节病2

5、.2.正常老年周围神经查体特点（正常老年周围神经查体特点（1 1）20130524,北京医院老年病学习班8u双侧足趾音叉振动觉减低双侧足趾音叉振动觉减低u跟腱反射减低甚至消失跟腱反射减低甚至消失u皮肤干燥似营养障碍皮肤干燥似营养障碍2.2.正常老年周围神经查体特点（正常老年周围神经查体特点（2 2）20130524,北京医院老年病学习班9u确定是否有周围神经病变确定是否有周围神经病变u受累范围受累范围( (感觉、运动或两者感觉、运动或两者) )u周围神经受累的分布周围神经受累的分布u起病形式和病程起病形式和病程u临床特点临床特点u神经电生理、病理和其他辅助检查神经电生理、病理和其他辅助检查u既

6、往病史（糖尿病、营养障碍等）既往病史（糖尿病、营养障碍等）病病因因诊诊断断3.3.周围神经病的诊断原则周围神经病的诊断原则二、老年期周围神经病二、老年期周围神经病u患病率：人群患病率为患病率：人群患病率为2.4%2.4%，老年可达到，老年可达到8%8%u老年人周围神经病变常常被忽略，本体感觉的老年人周围神经病变常常被忽略，本体感觉的异常和无力，可能表现为平衡异常和跌倒等异常和无力，可能表现为平衡异常和跌倒等u另外，老年人的肌容积减少，并非是周围神经另外，老年人的肌容积减少，并非是周围神经病导致的肌萎缩病导致的肌萎缩20130524,北京医院老年病学习班10（一）临床特点和误诊的原因（一）临床特

7、点和误诊的原因1 1、肢体麻木或感觉异常、肢体麻木或感觉异常u与与颈椎病颈椎病合并合并u与与腰椎病腰椎病合并合并u影像影像学有临床下改变学有临床下改变20130524,北京医院老年病学习班11误诊为颈椎病、腰骶神经根病、脑血管病误诊为颈椎病、腰骶神经根病、脑血管病2 2、肌肉肌肉无力无力u不典型或认为年龄相关改变不典型或认为年龄相关改变u合并老年性关节炎等合并老年性关节炎等u深感觉共济失调误认为是无力症状深感觉共济失调误认为是无力症状20130524,北京医院老年病学习班12漏诊或误诊为与体力和其他共存疾病有关漏诊或误诊为与体力和其他共存疾病有关20130524,北京医院老年病学习班133 3

8、、植物神经症状、植物神经症状u手足出汗异常手足出汗异常u尿便功能障碍尿便功能障碍前列腺肥大等前列腺肥大等u心率的改变心率的改变冠心病冠心病u详细的询问病史和神经系统检查非常重要详细的询问病史和神经系统检查非常重要20130524,北京医院老年病学习班14（二）常见病因（二）常见病因u代谢性代谢性DMDM、尿毒症等、尿毒症等u各种原因导致的营养不良，叶酸和各种原因导致的营养不良，叶酸和B12B12缺乏缺乏u中毒：药物、重金属等中毒：药物、重金属等u副肿瘤综合征副肿瘤综合征u动脉硬化性单神经病动脉硬化性单神经病u感染性脱髓鞘性神经根神经病感染性脱髓鞘性神经根神经病20130524,北京医院老年病学

9、习班15（三）辅助检查（三）辅助检查u神经电生理检测神经电生理检测u神经活检和皮肤活检神经活检和皮肤活检u脑脊液检查脑脊液检查u其他其他年龄相关改变有助于病因诊断老年人尽量不采用有创检查20130524,北京医院老年病学习班16u肌电图肌电图u有创有创u老年人特点老年人特点u糖尿病明确可以不作糖尿病明确可以不作神经电生理检查神经电生理检查20130524,北京医院老年病学习班17u神经传导速度和神经传导速度和F F波波u无创无创u老年糖尿病患者可耐受老年糖尿病患者可耐受20130524,北京医院老年病学习班18正中神经正中神经MCVMCV和和SCVSCV测定测定20130524,北京医院老年病

10、学习班19u感觉定量测定感觉定量测定u电刺激电刺激u温度刺激温度刺激u皮肤交感反应皮肤交感反应20130524,北京医院老年病学习班20常见的神经电生理结果常见的神经电生理结果u以感觉神经受累早而且重，下肢重于上肢以感觉神经受累早而且重，下肢重于上肢u以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常，SSRSSR异常异常u感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变结论：结论：1.1.上下肢周围神经源性损害上下肢周围神经源性损害 2. 2.上下肢上下肢SSRSSR异常异常20130524,北京医院老年病学习班2120130524,北京医院

11、老年病学习班22（四）常见的几种周围神经病（四）常见的几种周围神经病u病史：病史：u胃肠道疾病史胃肠道疾病史u手术后手术后u偏食或素食偏食或素食u酒精中毒等酒精中毒等维生素缺乏性周围神经病（1）20130524,北京医院老年病学习班23维生素维生素B1B1缺乏缺乏u可以有酒精中毒史等可以有酒精中毒史等u以感觉受累为主的感觉运动性周围神经病以感觉受累为主的感觉运动性周围神经病u可伴有中枢神经系统受累的表现可伴有中枢神经系统受累的表现u神经传导测定：异常神经传导测定：异常u治疗：病因和对证治疗：病因和对证20130524,北京医院老年病学习班24维生素维生素B12B12缺乏缺乏u常有胃肠道疾病史常

12、有胃肠道疾病史u通常合并后侧索硬化综合征的表现通常合并后侧索硬化综合征的表现u血清叶酸和血清叶酸和B12B12水平测定水平测定u血常规血常规u周围神经传导速度的测定和周围神经传导速度的测定和SEPSEP测定测定u叶酸和叶酸和B12B12治疗效果明显治疗效果明显20130524,北京医院老年病学习班25维生素维生素E E缺乏缺乏u常有胃肠道疾病史，脂肪吸收障碍常有胃肠道疾病史，脂肪吸收障碍u临床特点：共济失调临床特点：共济失调+ +周围神经病周围神经病u维生素维生素E E治疗有效治疗有效20130524,北京医院老年病学习班26u基本概念基本概念u由肿瘤远隔效应引起的自身免疫性周围神经病，常见由

13、肿瘤远隔效应引起的自身免疫性周围神经病，常见于淋巴瘤、肺癌、胰腺癌等，其中肺癌最常见于淋巴瘤、肺癌、胰腺癌等，其中肺癌最常见u最常见的影响部位是感觉后根节，偶尔影响前角细胞最常见的影响部位是感觉后根节，偶尔影响前角细胞u病理特点包括：轴索变性、脱髓鞘、小血管炎伴华勒病理特点包括：轴索变性、脱髓鞘、小血管炎伴华勒氏变性、神经束膜增厚和炎性反应，针对神经元的氏变性、神经束膜增厚和炎性反应，针对神经元的T T细细胞和体液免疫在亚急性感觉神经病中起了重要作用胞和体液免疫在亚急性感觉神经病中起了重要作用副肿瘤综合征副肿瘤综合征- -周围神经病（周围神经病（1 1）20130524,北京医院老年病学习班2

14、7u临床特点临床特点u全身情况差，其他原因不能解释的体重下降等全身情况差，其他原因不能解释的体重下降等u感觉神经节神经病、感觉神经节神经病、GBSGBS以及神经肌病等以及神经肌病等u神经传导测定：神经传导测定：u感觉或运动神经动作电位波幅降低感觉或运动神经动作电位波幅降低u神经传导轻度减慢神经传导轻度减慢副肿瘤综合征副肿瘤综合征- -周围神经病（周围神经病（2 2）20130524,北京医院老年病学习班28u肌电图：神经源性损害肌电图：神经源性损害u肿瘤标记物的测定肿瘤标记物的测定u胸部胸部CTCT等肿瘤筛查等肿瘤筛查u治疗：治疗：u原发病原发病u部分抗部分抗HuHu抗体（抗体（+ +）周围神

15、经病免疫抑制治疗有效）周围神经病免疫抑制治疗有效副肿瘤综合征副肿瘤综合征- -周围神经病（周围神经病（3 3）20130524,北京医院老年病学习班2968岁男性，四肢麻木无力走路不稳3个月uSCV未测出u胸部CT检查发现纵膈占位性病变，放弃治疗20130524,北京医院老年病学习班30神经系统最常见的神经系统最常见的并发症（并发症（DPN）多发性神经病多发性神经病局灶神经病局灶神经病弥漫损害局灶损害糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病20130524,北京医院老年病学习班31 1. 1. 概述（概述（1 1）u最常见的并发症，生活质量下降常见原因之一最常见的并发症，生活质量下降常见原因之一uNS

16、NS病变可与病变可与DMDM同时发生、可为同时发生、可为DMDM的首发症状或在的首发症状或在DMDM控制良好下出现控制良好下出现uDMDM的病程与并发症的关系有争议的病程与并发症的关系有争议uDMDM与高血糖、病程和严重程度相关与高血糖、病程和严重程度相关20130524,北京医院老年病学习班32 1. 1. 概述（概述（2 2）u对嵌压和压迫性神经病的易感性增加（对嵌压和压迫性神经病的易感性增加（CTSCTS、肘管综合征、股外侧皮神经病，腓总神经、肘管综合征、股外侧皮神经病，腓总神经麻痹）麻痹）u对缺血变性的易感性增加对缺血变性的易感性增加u胰岛素介导的神经病胰岛素介导的神经病2013052

17、4,北京医院老年病学习班33 1. 1. 概述（概述（3 3）n对称性感觉运动性多发性周对称性感觉运动性多发性周围神经病（围神经病（DPN）最常见就）最常见就诊的主要原因，占诊的主要原因，占50% n胸和腰骶神经根受累自主神经病n副交感性占20%n交感性在发病5年内占7%，10年内可达到24%n是心脏猝死的主要原因，伴有或不伴心肌缺血n可导致反复感染、难愈合性溃疡和足趾或足截肢，美国报告15%截肢累及自主神经其五年死亡率是未被累及者的3倍20130524,北京医院老年病学习班342.DM2.DM周围神经病的临床分型周围神经病的临床分型u根据受累的部位根据受累的部位u根据临床电生理特点根据临床电

18、生理特点u可能的发病机制或原因可能的发病机制或原因20130524,北京医院老年病学习班35DMDM周围神经病分类周围神经病分类 （19971997年）年）1 1局灶和多发局灶性神经病局灶和多发局灶性神经病u颅神经病颅神经病u单神经病单神经病u胸腰神经根神经病胸腰神经根神经病u腰骶神经根神经病（近端神经腰骶神经根神经病（近端神经病）病）2 2多发性神经病多发性神经病u多发性神经病（包括对多发性神经病（包括对称性感觉运动性周围神称性感觉运动性周围神经病）经病）u急性痛性神经病急性痛性神经病u胰岛素治疗介导的神经胰岛素治疗介导的神经病病20130524,北京医院老年病学习班36 DM DM周围神经

19、病分类周围神经病分类 - IV- IV（BOSCHBOSCH和和SMITHSMITH，20042004）1 1对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病n远端感觉或感觉运动性周围神远端感觉或感觉运动性周围神经病经病n小纤维神经病小纤维神经病n大纤维神经病大纤维神经病n自主神经病自主神经病2 2非对称性周围神经病非对称性周围神经病u脑神经病（单发或多发）u躯干神经根病（胸段神经根）u肢体单神经病（多发或单发）u腰骶神经根丛病（非对称近端运动神经病）3 3其他其他u急性痛性DM神经病u多发神经根神经病20130524,北京医院老年病学习班37几种糖尿病周围神经病的几种糖尿病周围神经病的临床特点临

20、床特点uNSNS病变可与病变可与DMDM同时发生、可为同时发生、可为DMDM的首发症状或在的首发症状或在DMDM控制良好下出现控制良好下出现uDMDM的病程与并发症的关系一直有争议的病程与并发症的关系一直有争议20130524,北京医院老年病学习班38北京协和医院北京协和医院700700例研究结果例研究结果u546546例（例（78.0%78.0%）在诊断）在诊断DMDM后出现周围神经病后出现周围神经病u3232例（例（4.6%4.6%）在诊断周围神经病后，查病因时发）在诊断周围神经病后，查病因时发现糖尿病现糖尿病u122122例（例（17.4%17.4%）发病次序不详）发病次序不详20130

21、524,北京医院老年病学习班39刘明生，胡蓓蕾，崔丽英*等. 糖尿病周围神经病700例临床与神经电生理分析，中华内科杂志，200520130524,北京医院老年病学习班401. 1. 远端对称性多发性周围神经病（远端对称性多发性周围神经病（1 1）u最常见的类型：感觉、运动和自主神经受累的症最常见的类型：感觉、运动和自主神经受累的症状和体征状和体征u可分为大纤维和小纤维可分为大纤维和小纤维u可出现在临床可出现在临床DMDM诊断之前诊断之前u神经电生理有助于诊断神经电生理有助于诊断 和发现临床下病灶和发现临床下病灶20130524,北京医院老年病学习班411. 1. 远端对称性多发性周围神经病（

22、远端对称性多发性周围神经病（2 2）u感觉丧失是足部反复受伤感觉丧失是足部反复受伤u足底外伤足底外伤u肌肉萎缩，下肢和足部的骨头直肌肉萎缩，下肢和足部的骨头直接压伤接压伤u汗腺异常导致皮肤干裂、损伤汗腺异常导致皮肤干裂、损伤截肢的常见原因20130524,北京医院老年病学习班422.2.局灶神经病局灶神经病- -脑神经脑神经u多急性起病，单侧或双侧受累多急性起病，单侧或双侧受累u老年老年DMDM发病率更高发病率更高u动眼神经受累最常见，其次是外展神经；滑车神动眼神经受累最常见，其次是外展神经；滑车神经和面神经也可受累，或多颅神经同时受累经和面神经也可受累，或多颅神经同时受累u机制：缺血机制：缺

23、血u预后：预后：3 35 5个月恢复个月恢复20130524,北京医院老年病学习班432. 2. 局灶神经病局灶神经病- -躯干神经根病躯干神经根病u中老年急性或亚急性起病中老年急性或亚急性起病u非对称性胸椎、肋缘和上腹部疼痛非对称性胸椎、肋缘和上腹部疼痛u无力和感觉减退或过敏无力和感觉减退或过敏u机制：可能与缺血有关机制：可能与缺血有关u预后好，症状几周缓解预后好，症状几周缓解20130524,北京医院老年病学习班44躯干单神经病20130524,北京医院老年病学习班453.DM3.DM腰骶神经根丛病腰骶神经根丛病u又称糖尿病肌萎缩、又称糖尿病肌萎缩、Bruns-GarlandBruns-G

24、arland综合征、近综合征、近端端DMDM神经病神经病u多见于多见于IIII型型DMDM，5050岁以上多见，常伴体重下降岁以上多见，常伴体重下降u非对称性、亚急性起病、缓慢进展非对称性、亚急性起病、缓慢进展u主要下肢无力和疼痛，疼痛可缓解，但运动恢复主要下肢无力和疼痛，疼痛可缓解，但运动恢复慢或不完全，发病慢或不完全，发病2 29 9个月后，症状渐减轻个月后，症状渐减轻u机制：缺血和梗死机制：缺血和梗死20130524,北京医院老年病学习班464.4.糖尿病自主神经病糖尿病自主神经病u小纤维受累明显小纤维受累明显u通常与通常与SomaticSomatic神经病相关神经病相关u可临床下累及心

25、血管、立毛肌功能、胃肠道和可临床下累及心血管、立毛肌功能、胃肠道和泌尿生殖功能等，阳痿可以是自主神经受累的泌尿生殖功能等，阳痿可以是自主神经受累的首发症状，占首发症状，占6060以上，可引起严重的情绪异以上，可引起严重的情绪异常，通常伴有远端对称性多发周围神经病常，通常伴有远端对称性多发周围神经病u严重者可导致猝死严重者可导致猝死20130524,北京医院老年病学习班47 5.5.糖耐量异常神经病（特点）糖耐量异常神经病（特点）u前驱前驱DMDM：空腹血糖：空腹血糖100-125mg/dl100-125mg/dlu糖耐量异常：餐后糖耐量异常：餐后 2h2h血糖血糖140-199mg/dl140

26、-199mg/dl u小纤维受累明显：远端、对称性的感觉神经病和神经痛小纤维受累明显：远端、对称性的感觉神经病和神经痛。典型者足部感觉缺失合并感觉异常，如麻刺感，撕裂。典型者足部感觉缺失合并感觉异常，如麻刺感，撕裂痛，烧灼痛，影响睡眠。男性常有勃起功能障碍；足部痛，烧灼痛，影响睡眠。男性常有勃起功能障碍；足部肌萎缩，踝反射减弱或正常肌萎缩，踝反射减弱或正常u首发远端肌无力者较少首发远端肌无力者较少Curr Treat Options Neurol. 2005 Jan;7(1):33-42.Singleton JR, Smith AG, Russell J, Feldman EL. 201305

27、24,北京医院老年病学习班486.6.急性痛性糖尿病神经病急性痛性糖尿病神经病u多见与血糖控制不理想的多见与血糖控制不理想的1 1型型DMDM男性病人，或突男性病人，或突发血糖波动（酮症酸中毒或胰岛素治疗）发血糖波动（酮症酸中毒或胰岛素治疗）u机制：血糖过高或血糖的快速波动降低痛阈机制：血糖过高或血糖的快速波动降低痛阈u临床表现：伴有快速的和严重的体重下降、抑郁临床表现：伴有快速的和严重的体重下降、抑郁、失眠和阳痿等；末梢型感觉减退或消失、失眠和阳痿等；末梢型感觉减退或消失u电生理：一般周围神经病的特点电生理：一般周围神经病的特点u病理：轴索坏变无炎性细胞浸润病理：轴索坏变无炎性细胞浸润周围神

28、经病的治疗原则周围神经病的治疗原则u病因治疗病因治疗u对证治疗对证治疗 uB B族维生素的应用族维生素的应用20130524,北京医院老年病学习班4950 DMDM周围神经病治疗治疗周围神经病治疗治疗中的值得注意问题中的值得注意问题20130524,北京医院老年病学习班20130524,北京医院老年病学习班51uI I型型DMDM病人进行病人进行5 5年随访，入组时没有周年随访，入组时没有周围神经病的表现，严格控制血糖组，产围神经病的表现，严格控制血糖组，产生生DMDM神经病的风险减低神经病的风险减低69%69%u音叉震动觉和触觉阈值轻度改善音叉震动觉和触觉阈值轻度改善u神经传导神经传导1 1

29、2 2毫米的改善毫米的改善严格控制血糖严格控制血糖20130524,北京医院老年病学习班52快速降低血糖的危害快速降低血糖的危害u长期慢性高血糖者，血糖戏剧性的下降且长期慢性高血糖者，血糖戏剧性的下降且伴有糖化血红蛋白（伴有糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）突然降低时）突然降低时，可出现，可出现DMDM周围神经病或原有周围神经病周围神经病或原有周围神经病突然加重，主要表现为急性痛性神经病突然加重，主要表现为急性痛性神经病uEMGEMG和和NCVNCV：以轴索性感觉运动神经病为主：以轴索性感觉运动神经病为主20130524,北京医院老年病学习班53快速降低血糖神经损害的机制快速降低血糖神经损害的机制u低血糖可从细胞和分子水平造成神经毒性低血糖可从细胞和分子水平造成神经毒性，直接引起轴索变性，直接引起轴索变性u间接通过兴奋性氨基酸作用在间接通过兴奋性氨基酸作用在N-N-甲基甲基-D-D-天天门冬氨酸门冬氨酸(NMDA)(NMDA)受体上，造成神经元坏死受体上，造成神经元坏死u顺向轴突运输减少，血糖和轴突变性程度顺向轴突运输减少