申请备案企业自我声明和自我评价表

1、申请备案企业自我声明和自我评估表申请人郑重声明如下：1. 本企业申请出口食品生产企业备案，保证遵守国家有关出 入境检验检疫法律法规的规定，所提供的所有申请材料真 实、准确、有效，并对所提供的材料的真实性负责。2. 本企业充分认识到作为食品生产企业应当承担食品安全的 主要责任，能够按照要求保留整个食品链（包括从初级产品 开始到最终消费整个过程）的食品安全信息，保持产品的可 追溯性。3. 本企业了解并能符合国家和相关输入国法律法规和食品 安全卫生标准；4. 本企业承诺： 本企业生产的产品中所含成分均已经境内外 主管部门批准并按规定范围生产加工，没有在食品中使用任 何未经批准的化学物质、生物物质或其

2、他可能危害人体健康 的物质。5. 本企业已经根据 出口食品生产企业安全卫生要求 和国 家、相关输入国法律法规和食品安全卫生标准进行了自我评 估，并对自查所发现的问题进行了相应整改。经自我评估认 为已基本满足出口食品生产企业备案要求，具有与生产、加 工、储存的食品品种、数量相适应的场所、专业技术人员、 生产管理人员和保证食品安全卫生的规章制度，依照国内外 法律、法规和食品安全标准进行生产、加工、储存，保证食 品没有受到致病微生物、化学成分、环境污染物或其他有害 物质的污染。申请企业法人代表（或授权负责人）签名:（盖公章）年 月 日出口食品生产企业备案自我评估表企业名称：填写人：填写须知一、本评估

3、表作为评价企业符合出口食品生产企业安全卫生要求 的客观证据， 需逐项如实填写或打印，文字工整、清楚。二、本表及所附证明材料均需加盖企业公章或骑缝章，提供的证明材料可为复印件。三、本表适用于所有出口食品生产企业的备案。出口食品生产企业安全卫生要求内容企业落实要求递交证据自我评估说明第二条（基本原则）申请出口备案的食品生产、加工、储存企业（以下简称出口食品生产企业）应依照国家和相关进口国（地区）法律、法规和食品安全卫生标准进行生产、加工、储存、运输等，并遵守以下基本原则：（一）承担食品安全的主体责任企业遵守国内外相关法律、法规、标准并承担主体责任。符合不符合（二）建立和实施以危 害分析和预防控制措

4、 施为核心的食品安全 卫生控制体系，并保证 体系有效运行企业建立和有效实施以 危害分析和预防控制措 施为核心的食品安全卫 生控制体系；体系需包含 第三条和其他有程序建 立要求条款中所明确的 内容。提供企业的质量手册和程序文件符合不符合（三）保留食品链的食品安全信息，保持产品的可追溯性企业建立了保留食品链 的安全信息的制度，并保 持产品可追溯性。记录备 查。文件名称第页符合不符合（四）配备与生产相适提供两类人员应的专业技术人贝和卫生质量管理人员；企业的专业技术人员和 卫生质量管理人员的能 力数量可与生产相匹配。的名单，包括姓 名、学历、工作 和培训经历、资 格证书（若有）符合不符合企业要对可能的

5、人为蓄文件名称（五）评估生产过程中意污染行为和各种突发存在的人为故意污染问题建立预防控制措施，第页风险及可能的突发问做好应急准备；在必要符合题，建立预防性控制措时，建立和实施食品防护不符合施，必要时实施食品防计划。企业的应急预案和护计划食品防护计划（必要时）备查（六）建立诚信机制，确保提供的资料和信息真实有效企业建立诚信体系，为向海关等提供的资料负责符合不符合第三条（食品安全卫生控制体系组成及运行）出口食品生产企业应建立并有效运行食品安全卫生控制体系，并达到如下要求：（一）分析产品的来 源、预期用途、包装方 式、消费方式及产品工 艺流程等信息，识别食根据产品说明（包括来 源、预期用途、包装方式

6、、 储存条件和消费方式）和提供产品说明 和工艺流程图； 提供食品本身 和生产过程相品本身和生产加工过工艺，识别食品本身和生关的潜在危害；程中可能存在的危害，提供对关键工符合产过程可能存在的危害，采取相应 的预防 控制序的监控、纠不符合确定预防措施；对关键工措施；对影响食品安全偏、持续改进不不适用序，进行监控、纠偏、持续改进不足等，并有效记足措施的程序卫生的关键工序，应制定明确的操作规程，保文件。录。证控制有效、及时纠正记录备查。偏差、持续改进不足，做好记录；（二）建立并有效执行企业建立并有效实施合文件名称符合原辅料、食品添加剂、格供应商评价程序。不符合食品相关产品的合格记录备查第页不适用供应商

7、评价程序；（三）建立并有效执行企业建立并有效实施生文件名称符合食品加工卫生控制程产过程各环节的卫生控不符合序，确保加工用水制程序。第页不适用（冰）、食品接触表面、记录备查加工操作卫生、人员健康卫生、卫生间设施、外来污染物、虫害防治、有毒有害物质等处于受控状态，并记录；文件名称（四）建立并有效执行产品追溯系统，准确记企业建立并有效实施全第页符合录并保持食品链相关过程的标识和追溯体系。提供某工作日不符合食品安全信息和批次、记录备查从原辅料、加工不适用标识信息，实现产品追到成品入库各溯的完整性和有效性；环节的全套追溯记录（五）建立并有效执行文件名称产品召回制度，确保出企业建立并有效执行产符合厂产品在

8、出现安全卫品召回制度。第页不符合生质量冋题时及时发记录备查不适用出警示，必要时召回；文件名称（六）建立并有效执行企业建立和有效执行对符合对不合格品的控制制不合格品的控制制度。第页不符合度，包括不合格品的标记录备查不适用识、记录、评价、隔离和处置等内容；（七）建立并有效执行企业建立并有效执行设文件名称加工设备、设施的维护备、设施的维护保养程符合程序，保证加工设备、序。第页不符合设施满足生产加工的记录备查不适用需要；（八）建立并有效执行文件名称企业建立并有效执行对员工培训计划并做好各类员工的培训计划并第页符合培训记录，保证不同岗做好培训记录，培训内容提供当年的培不符合位的人员熟练完成本训计划职工作

9、；应与相关岗位相匹配。记不适用录备查（九）建立管理体系内企业建立并有效执行内文件名称符合部审核制度，持续完善部审核制度，持续改进。不符合改进企业的安全卫牛第页记录备查不适用控制体系；（十）对反映产品卫生企业建立和有效实施记文件名称符合控制情况的有关记录，录管理规定，记录真实、不符合应制定并执行标记、收准确、规范。相关记录保第页不适用集、编目、归档、存储、存期不少于2年。保管和处理等管理规 定。所有记录应真实、 准确、规范并具有可追 溯性，保存期不少于2 年。第四条（必须实施危害分析与关键控制点（HACCP ）体系验证的企业类型）列入必须实施危害分 析与关键控制点（HACCP ）体系验证 的出口

10、食品生产企业 范围的出口食品生产 企业，应按照国际食品 法典委员会HACCP 体系及其应用准则的 要求建立和实施HACCP体系。列入范围的企业，需按照 国际食品法典委员会的 要求建立了控制所有显 著危害的HACCP计划， 并有效、持续地实施。HACCP支持性文件，CCP的监控、纠偏、验 证记录备查。提供企业HACCP体系文件符合不符合不适用第五条（生产和管理人员）出口食品生产企业应保证其生产和管理人员适合其 岗位需要，并符合下列要求：（一）进入生产区域应 保持良好的个人清洁 卫生和操作卫生；进入 车间时应更衣、洗手、 消毒；工作服、帽和鞋 应保持清洁卫生；进入生产区域的人员应 保持清洁卫生和操

11、作卫 生。应制定个人卫生检查 要求，每日填写个人卫生 检杳表。提供一份个人卫牛检杳表记录符合不符合不适用（二）与食品生产相关与食品生产相关人员应的人员应经体检合格定期体检、体检合格后方符合后方可上岗，凡出现伤可上岗。不符合口感染或者患有可能企业人员花名册和参加不适用污染食品的皮肤病、消体检人员记录备查化道疾病或呼吸道疾卫生管理人员应对员工病者，应立即报告其症的健康状况进行检查，患符合状或疾病，不得继续工病后不得继续工作。员工不符合作；患病后处理记录备查。不适用（三）从事监督、指导、企业的卫生质量管理人提供相关法律员工培训的卫生质量员熟悉相关法律法规标法规、食品安全符合管理人员，应熟悉国家准，具

12、备相应资质和能卫生标准的清不符合和相关进口国（地区）力；能够回答检查人员的单不适用的相关法律法规、食品询问。相关的国内外法安全卫生标准，具备适律、法规、标准备查。应其工作相关的资质和能力，考核合格后方可上岗。第六条（环境卫生）出口食品生产企业的厂区环境应避免污染，并符合下列要求:（一）企业选址应远离 有毒有害场所及其他 污染源，其设计和建造 应避免形成污垢聚集、 接触有毒材料，厂区内 不得兼宫、生产、存放 有碍食品卫生的其他 产品；厂区选址、设计、建造时， 应保证周边及内部不存 在有碍食品卫生的情况。 厂区内所有房间均可开 启、备查。提供厂区门口照片、厂区平面图符合不符合不适用（二）生产区域宜

13、与非生产区域隔离，否则应符合生产区不受非生产区的米取有效措施使得生污染和干扰。不符合产区域不会受到非生不适用产区域污染和干扰；（三）建有与生产能力相应储存设施、污水处符合相适应并符合卫生要理、废弃物和垃圾暂存等不符合求的原料、辅料、成品、 化学物品和包装物料 的储存设施，以及污水 处理、废弃物和垃圾暂 存等设施；设施与生产能力相匹配。企业的生产能力、各储存库的面积和储存能力数据备查。不适用（四）主要道路应铺设 适于车辆通行的硬化 路面（如混凝土或沥青 路面等），路面平整、 无积水、无积尘；厂区地面符合要求符合不符合不适用（五）避免存有卫生死 角和蚊蝇孳生地，废弃 物和垃圾应用防溢味、 不透水、

14、防腐蚀的容器厂区内没有卫生死角和 蚊蝇滋生地；盛放和运输 废弃物的容器，应防溢 味、不透水、防腐蚀符合不符合不适用具盛放和运输，放置废 弃物和垃圾的场所应 保持整洁，废弃物和垃 圾应及时清理出厂；放置废弃物和垃圾的场所保持整洁，废弃物和垃圾应及时清理出厂提供照片符合不符合不适用（六）卫生间应有冲厂区卫生间具有相应设符合水、洗手、防蝇、防虫、施，可洗手、通风、清洁、不符合防鼠设施，保持足够的防蝇虫、无异味。不适用自然通风或机械通风，保持清洁、无异味；（七）排水系统应保持畅通、无异味厂区排水没有拥堵、外溢，无异味符合不符合不适用企业防鼠、防蝇虫措施符（八）应有防鼠、防虫合要求；右为外包，有委蝇设施

15、，不得使用有毒托书或合同。不饲养与生饵料；不宜饲养与生产产无关的动物，为安全目符合加工无关的动物，为安的饲养的犬只等不得进不符合全目的饲养的犬只等入生产区域。不适用不得进入生产区域；防鼠、防蝇虫图和设施备查。（九）生产中产生的废 水、废料、烟尘的处理 和排放应符合国家有 关规定。废水、废料、烟尘的处理符合国豕有关规疋符合不符合不适用第七条（车间及设施）食品生产加工车间及设施均应设置合理，易于进行适当的维护和清洗，与食品接触的物品、装置和设备表面均应保持清洁、光滑，以合适的频次进行有效清洗和消毒，并符合下列要求：（一）车间的面积、高 度应与生产能力和设车间的面积、高度与生产 能力相适应；布局合理

16、。提供车间平面符合备的安置相适应，满足企业各车间面积和人员图不符合所加工的食品工艺流数量的数据备查，车间内和主要工序照不适用程和加工卫生要求；车所有房间备查片间地面应用防滑、密封地面材质：符合性好、防吸附、易清洗车间地面材料符合要求、不符合的无毒材料修建，具有无积水，污水流向合理。不适用便于排水和清洗的构造，保持清洁、无积水，车间出口处采确保污水 从清洁区域车间出口处，排水口、通用：符合流向非清洁区域；车间风口有有效的防虫防鼠风幕水幕不符合出口及与外界连通处/防虫设施。暗道帘子不适用应有防鼠、防虫蝇措其他施；（二）车间内墙面、门墙面材料：窗应用浅色、密封性 好、防吸附、易清洗的 无毒材料修建，

17、保持清车间内墙面、门窗材料符合要求；可开启的窗户装门窗材料：符合不符合洁、光滑，必要时应消有防虫蝇窗纱不适用毒，可开启的窗户应装有防虫蝇窗纱；（三）车间屋顶或者天花板及架空构件应能车间屋顶、天花板及架空构件能防止灰尘、霉斑和符合防止灰尘、霉斑和冷凝冷凝水，保持清洁。不符合水的形成以及脱落，保企业控制冷凝水的措施不适用持清洁；备查。（四）车间内应具备充足的自然或人工照明，所有车间内有足够的照光线以不改变被加工明设施；光线强度适宜；物的本色为宜，光线强固定的照明设施应具有符合度应能保证生产、检验保护装置。不符合各岗位正常操作；固定所有人工照明设施均可不适用的照明设施应具有保开启、备查护装置，防止碎

18、片落入食品；在有温湿度控制要求的（五）在有温度、湿度工序和场所，安装温湿度符合控制要求的工序和场显示装置。关键工序的温不符合所安装温湿度显示装湿度显示装置的温度准不适用置；确性及校准记录备查。（六）车间应具有适宜车间内通风良好。空气从符合的自然或机械通风设清洁区域流向非清洁区不符合施，保持车间内通风良 好。进排风系统在设计 和建造上应便于维护 和清洁，使空气从高清 洁区域流向低清洁区 域；域不适用（七）在车间内适当的 地点设足够数量的洗 手、消毒、干手设备或 者用品、鞋靴消毒设 施，洗手水龙头应为非 手动开关，必要时车间 还应供应用于洗手的 适宜温度热水；车间内有足够数量的洗手、消毒、干手设备

19、或者 用品、鞋靴消毒设施（适 用时），洗手水龙头为非 手动开关；必要时，车间 还应供应温水提供照片符合不符合不适用（八）设有与车间连接 并与员工数量相适应 的更衣室，不同清洁要 求的区域设有单独的 更衣室，视需要设立符 合卫生要求的卫生间， 更衣室和卫生间应保 持清洁卫生、无异味，更衣室与车间相连接、与 员工数量匹配，不同清洁 程度要求的区域设有单 独的更衣室符合不符合不适用更衣室、卫生间保持清洁卫生，其设施和布局不得对车间造成污染提供照片符合不符合不适用其设施和布局应避免对车间造成污染；（九）车间内宜有独立区域用于食品容器和清洗消毒工器具的区域工器具的清洗消毒，防不会对加工区域造成污止清洗消

20、毒区域对加染；符合工区域的污染，清洗消清洗消毒区设施应易于不符合毒设施应易于清洁，具清洁，必要时，有热水工不适用有充分的水供应和排-f-p 乙。水能力，必要时供应热水；（十）与食品接触的设提供照片备和容器（一次性使用的容器和包装除外），食品接触表面材料符合符合应用耐腐蚀、防锈、防要求，易于清洗消毒，无不符合吸附、易清洗的无毒材锈、无损坏不适用料制成，其构造应易于清洗消毒，摆放整齐并维护良好；（一）盛装废弃物及盛装废弃物及非食用产符合非食用产品的容器应品容器的材料符合要求不符合由防渗透材料制成并且有标识不适用予以特别标明。盛装化 学物质的容器应标识，必要时上锁；盛装化学物质的容器有 明显标识，必

21、要时上锁。符合不符合不适用（十二）应设有充分的 污水排放系统并保持 通畅，应设有适宜的废 弃物处理设施，避免其 污染食品或生产加工 用水；污水排放和废弃物处置符合要求，不会污染食品或加工用水符合不符合不适用（十三）原辅料库应满提供照片足储存要求，保持卫生和整洁，必要时控制温车间内的原辅料储藏设符合度和湿度；不同原辅料施要符合要求，防止受到不符合分别存放，避免受到损污染不适用坏和污染。第八条（水）生产加工用水（包括冰、蒸汽）应确保安全卫生，并符合以下要求：（一）属于城市供水 的，应按当地卫生行政 部门要求每年检测并 取得官方出具的检测 合格证明；生产加工用水若使用自 来水，每年一次送到官方 机构

22、进行检测，并且检测 合格。提供取近次水质检测报告符合不符合不适用（二）属于自备水源提供最近二次的，应在使用前经当地若为自备水源，在使用前水质检测报告卫生行政部门检测合及每半年一次送到官方符合格；使用中应至少每半机构进行检测，并且检测不符合年检测一次并取得官合格。不适用方出具的检测合格证明；（三）进口国（地区）若进口国（地区）有额外符合对水质有明确要求的，要求，需要遵照执行。记不符合按相关要求执行；录备查。不适用（四）储水设施、输水管道应用无毒材料制适用时，储水设施、输水成，出水口应有防止回管道须符合卫生要求；出符合流的装置。储水设施应水口应有防止回流的装不符合建在无污染区域，定期置不适用清洗消

23、毒，并加以防护；（五）非生产加工用水 应在充分标识的独立 系统中循环，不得进入 生产加工用水系统。适用时，非饮用水管道独 立且标识清楚，不得进入 饮用水系统。符合不符合不适用第九条（原辅料、食品添加剂、食品相关产品）出口食品生产企业应米取有效措施保证原辅料、食品添加剂、食品相关产品的安全性，符合下列要求：（一）根据原辅料特对原辅料供应商现场审提供对初级农性，应避免其初级生产核时，关注初级生产过程产品供应商的符合过程中受到环境污染中，是否受到环境污染现场审核文件不符合物、农业投入品、化学物、农业投入品、化学物（适用时）不适用物质、有害生物和动植质、有害生物和动植物病物病害等污染；害的污染。记录备

24、查。（二）应采购、使用符合安全卫生规定要求原辅料、食品添加剂、食的原辅料、食品添加品相关产品的采购符合剂、食品相关产品，要要求，要求供应商提供相符合求供应商提供许可证应证明并对其全面评价；和产品合格证明文件，对无法提供合格证明文不符合并对供应商进行全面不适用评价；对无法提供合格件的原辅料进行检验。证明文件的食品原辅供应商评价、采购、检验料，应依照食品安全标记录备查。准进行检验；（三）二次加工的动物 源性原料应来自海关 备案的出口食品生产 企业；对于次级生产商，其动物 源性原料，应来自检海关 备案的出口食品企业。记 录备查符合不符合不适用（四）不改变食品性状或仅进行简单切割、不使用其他物理或化学

25、分包装企业，其原料来自符合方法处理食品的分包海关备案的出口食品企不符合装出口食品生产企业，其原料应来自海关机业。记录备查。不适用构备案的出口食品生产企业；（五）进口原辅料应提供有效的出口国（地进口原辅料应有出口国符合区）证明文件及海关出（地区）证明文件及相关不符合具的进口检验合格证的合格证明。不适用明；记录备查（适用时）。（六）应建立食品原辅建立进货查验制度，相关符合料、食品添加剂、食品记录内容符合要求。不符合相关产品进货查验记记录备查。不适用录制度，如实记录其名具备原辅料、食品添加符合称、规格、数量、供货剂、食品相关产品的验收不符合者名称及联系方式、进 货日期等内容；食品的 原辅料、食品添加

26、剂、标准；每批有验收合格后才使用。验收标准和记录备查。不适用食品相关产品经进厂验收合格后方准使用；超过保质期的以及非 食品用途的原辅料、食 品添加剂、食品相关产 品不应用于食品生产；有对超过保质期的原辅 料、食品添加剂、食品相 关产品的处置符合规定。 记录备查。符合不符合不适用（七）应依照国家和相关进口国（地区）标准中食品添加剂的品种、企业使用食品添加剂需符合使用范围、用量的规定符合相关要求。添加剂的不符合使用食品添加剂。要求及使用记录备查。不适用第十条（加工）。食品生产加工过程应防止交叉污染，确保产品适合消费者食用，并符合下列要求：（一）加工工艺应设计加工过程应防止发生各提供照片符合合理，防

27、止交叉污染；类交叉污染；不同清洁卫不符合根据加工工艺和产品生要求的区域须分开设不适用持性，通过物理分隔或 时间交错，将不同清洁 卫生要求的区域分开 设置，控制加工区域人 流、物流方向，防止交 叉污染；置。适用时，建立并有效实施有温度控制要（二）根据加工工艺、对有温度控制要求的工求的工艺：产品特性和预期消费艺，进行加工时间、产品方式，控制加工时间、温度和环境温度的控制；符合产品温度和车间的环经常测量温度显示装置不符合境温度，保证温度测量的准确性、定期对其校不适用装置的准确性并定期准。准确性检测和校准记进行校准；录备查。（三）应对速冻、冷藏、特殊环节名称：冷却、热处理、干燥、辐照、化学保藏、真空适

28、用时，企业对其特殊加控制措施的依符合或改良空气包装等与工环节进行有效控制，控据：不符合食品安全卫生密切相制措施应有依据不适用关的特殊加工环节进行有效控制，应有科学的依据或国际公认的标准证明该环节米取的措施能够满足安全卫生要求；（四）建立并有效执行建立并执行车间内的清文件名称生产设备、工具、容器、洗消毒程序，专人负责检符合场地等清洗消毒程序，查。第页不符合班前班后进行卫生清每日清洗消毒记录现场不适用洁工作，专人负责检备查查；（五）盛放食品的容器不得直接接触地面；对加工过程中产生的不合格品、跌落地面的产对盛放食品的容器、不合符合品和废弃物，用有明显格品、跌落地面产品、废不符合标志的专用容器分别弃物

29、的管理符合要求。不适用收集盛装，并由专人及时处理，其容器和运输工具及时消毒；（六）加工过程中产生符合的废水、废料不得对产废水、废料不对产品和车不符合品及车间卫生造成污间卫生造成污染不适用染；（七）内外包装过程应内外包装过程要防止交提供照片符合防止交叉污染，必要时叉污染；包装材料要防止不符合内外包装间应分开设污染食品不适用置；用于包装食品的包装的标识应符合国家提供照片内、外包装材料符合安和相关进口国（地区）有符合全卫生标准并保持清关法律法规标准的要求。不符合洁和完整，防止污染食国内外对标识的要求备不适用品；再次利用的食品内查。外包装材料要易于清不同区域洁，必要时要进行消独立库房毒；包装标识应符合

30、国其他：家和相关进口国（地包装物料间保持干燥。符合区）有关法律法规标准内、外包材分开存放，防不符合要求；包装物料间应保止受到污染。不适用持干燥，内、外包装物料分别存放，避免受到污染。第一条（储存、运输）出口食品的储存、运输过程应卫生清洁,并符合下列要求：（一）储存库应保持清储存库及库内产品应符提供照片符合洁，定期消毒，有防霉、合要求不符合防鼠、防蝇虫设施；库内产品应有明显标识 以便追溯，并与墙壁、 地面保持一定距离；库内不得存放有碍卫生 的物品；不适用（二）预冷库、速冻库、各类冷库的温度、湿度符提供照片冷藏库应满足产品温合工艺要求，配备自动温符合度、湿度控制要求，配度记录装置。每日人工检不符合

31、备自动温度记录装置测并与自动温度记录装不适用并定期校准；定期除置比对，定期校准。记录霜，除霜操作不得污染备查。库内产品或造成库内定期除霜，除霜操作不得符合产品不符合温度要求；污染库内产品或造成库不符合内产品不符合温度要求；不适用（三）运输工具应保持提供照片卫生清洁并维护良好，运输工具符合卫生要求，符合根据产品特点配备防并根据产品特点配备相不符合雨、防尘、制冷、保温关设施。不适用等设施；运输过程中保持必要的温度和湿度，确保产品不受损坏和 污染，必要时应将不同 食品进行有效隔离。第十二条（化学物品）企业使用化学物品应避免污染产品，并符合下列要求:（一）厂区、车间和实提供照片验室使用的洗涤剂、消毒剂、杀虫剂、燃油、化学物品应专库存放，标润滑油、化学试