低分子肝素治疗实验室监测现状

1、低分子肝素治疗实验室监测现状血管病学进展20o7年第28卷第4期AdvCardiovascDis.July2oo7,Vo1.28.No.4123456参考文献SombergJ,WeinbergerJ.Latestentthrombosis:problemornotJ?AmJCar-diol,2007,99:10201023.JaffeR,StraussBH.LateandverylatethrombosisofdrugelutingstentsJ.JAmCoilCardiol,2007,50:inpress.CutlipDE.BaimDS,HoKK.eta1.Stentthrombosisin

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6、-06-20(本文编辑:郭宪)低分子肝素治疗实验室监测现状史旭波胡大一综述(首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心,北京100730)StatusQuoofLaboratoryMonitoringofLow-molecularWeightHeparinTherapySHIXubo,HUDayi(CardiovascularCenter,TongrenHospitalAffiliated文章编号:1004-3934(2007)04-0517-04toCapitalUniversityofMedicalSciences,Bering100730,China)中图分类号:R973.2文献标识码:A摘要

7、:在急性冠脉综合征及静脉血栓栓塞等广泛领域低分子肝素正在逐步取代普通肝素成为主要主要抗凝药物.低分子肝素抗凝治疗是否需要以及如何进行监测,近几年已成为争论的焦点.普通的抗凝治疗可通过活化部分凝血活酶时间(APTT)友活化凝血时间(ACT)来监测.但APTT与ACT对常规皮下注射低分子肝素并不敏感而不能用于其剂量的监测.对于严重肾功能不全,肥胖,妊娠妇女,婴幼儿等特殊的患者人群的抗栓治疗,低分子肝素给予固定剂量或按公斤体重调整剂量疗效均不可靠,而抗Xa因子活性检测可提供有关低分子肝素药代动力学方面的一些信息.关键词:低分子量肝素;抗xa因子活性检测;活化凝血时间Abstract:Lowmolec

8、ularweightheparin(LMWH)isincreasinglyusedinplaceofunfractionatedheparininpatientswithacutecoro-narysyndrome(ACSJandvenousthromboembolism(EJ.WhyandhowmonitoringLMWHhasbeencontradictorilydebatedinrecentyears.MonitoringoftherapeuticdosesofUFHcanbeachievedusingtheactivatedpartialthromboplastintime(AT)an

9、dactivatedclotingtime(ACT).ButACTandA'I'isgenerallyinsensitivetoLMWHaftersubcutaneousapplicationandcannotbeusedfordosagemonitoring.UseofantiXaassaysmayprovidesomecluetopharmacokineticsofLMWHwhenusedtotreatthrombosisinthoseinwhomstandardorweight一删usteddosingislikelytobeunreliable,especiallysu

10、bjectswithsevererenalfailure,theobese,thepregnant,neonatesandinfants.Keywords:lowmolecularweightheparin;antiXaassay;activatedclotingtime低分子肝素(LMWH)是临床上应用最为广泛的抗凝药物,LMWH由普通肝素(UFH)通过不同的解聚方法生成.UFH药代动力学和药效学个体差异很大,常规需临床监测应用.LMWH虽然药代动力学和药效学相对稳定,但同样存在个体差异,是否需抗凝监测以及如何进行抗凝监测近年来已成为人们研究的热点.1LMWH概述UFH虽然有着很强的抗凝效果

11、,但又有许多难以克服的缺陷,包括药代动力学不稳定,个体抗凝效果差异大,有较高的肝素诱导的血小板减少症(HrI')和骨质疏松症的发生率等.许多学者一直在努力研究新的可替代肝素的药物J.'而LMWH正是在该背景下被开发出和并被广泛应用.?5l8?m管病学进展2007年第28卷第4期AdvCardiovascD,Ju2007,Vo1.28,No.42LMWH的作用机制LMWH是聚硫化的氨基葡聚糖,平均分子量为40005000,相当于UFH的1/3.LMWH由不同的解聚方法产生,它们在药代动力学特性和抗凝谱上有所不同,临床上不可替换.LMWH与UFH相比有许多优势,LMWH与血浆蛋白结

12、合力下降,剂效关系较稳定;LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合率降低,细胞途径清除减少而主要从肾脏排泄,半衰期延长;LMWH与血小板4因子的结合力低,HIT的发生明显减少;LMWH与成骨细胞结合减少,破骨细胞激活的机会降低,骨质疏松症的发生减少.LMWH主要通过抗凝血酶而发挥其抗凝作用J.肝素链与抗凝血酶,凝血酶形成三重复合物是灭活凝血酶(a)的必要条件,肝素链至少达到l8个单糖的长度(包含特殊戊糖结构),分子量5400以上的LMWH分子才具备形成三重复合物的条件,也才有灭活a的能力.而所有包含特殊戊糖结构的LMWH不论链长短都能促进xa的灭活j.LMWH平均分子量只有5000左右,但不同厂家生产

13、的LMWH平均分子量不同,分别只有25%一50%的LMWH分子有足够的长度能够灭活IIa,因此LMWH抗Xa/IIa比值为2:1到4:1.UFH分子绝大部分分子量在5400以上,UFH抗Xa/a比值为l:1.LMWH的抗xa和抗a活性在体内哪一种更为重要有很多争论.生物化学研究显示血浆凝血酶生成的抑制主要靠抗I1a活性,但在动物实验,仅有抗Xa活性的LMWH也有抗栓作用.磺达肝素(fondapa.rinux)是合成的戊多糖,只有抗Xa活性而无抗a活性,而临床试验显示是一种有效的抗栓药物.分子量较高的LMWH片段同时具有抗a和抗xa活性,在体内清除较快,分子量较低的肝素片断只有抗xa活性,在体内

14、清除较慢.总的说来似乎LMWH的抗xa和抗a活性在体内都很重要.各种LMWH的剂量是按照抗Xa活性标准来制定的,在某种程度上忽视了抗a活性的作用.3LMWH临床监测的意义LMWH广泛应用于心血管领域已有近l0年的历史,但临床应用LMWH是否需要监测以及如何进行监测则一直存在争议'.UFH的药代动力学与药效学均不稳定.以皮下注射为例,UFH注入皮下后很大一部分被皮下基质各种成分结合而破坏,进入血液后大部分又被血浆中各种蛋白分子结合掉,最终能达到有效抗凝效果的仅有30%左右.UFH在体内的代谢清除主要通过两种机制,首先大量UFH分子片段与巨噬细胞和内皮细胞等结合而被清除,余下部分主要通过肾

15、脏清除,因此UFH是通过饱和与非饱和两种机制被清除的,个体差异较大j,UFH临床应用必须进行抗凝活性的监测.LMWH由于分子量较小,糖链较短,侧链也较少,与血浆蛋白,巨噬细胞和内皮细胞结合力比UFH低,生物利用度明显提高,其清除主要通过肾脏排泄,因此有着相对稳定的药代动力学和药效学.在许多情况下,临床应用LMWH可能并不需常规监测,先前进行的许多大型临床试验似乎也证实了该点,不进行抗凝监测的LMWH与通过活化部分凝血活酶时间(Azrr)监测调整剂量的UFH相比,两者有着相似的临床疗效和安全性.但是,这些大型临床试验所人选的是经过严格挑选的病人,把体重过高或过低,严重肾功能不全,儿童,婴幼儿,孕

16、妇,有出血倾向等患者排除在外,而正是这些患者应用常规剂量LMWH的有较高的出血风险,大型临床试验结果并不能推广到所有人群.在临床实践中有许多患者需要进行剂量的调整,但是如果无方便的LMWH监测手段,药物剂量调整则失去了参考依据而变得很盲目.近期结束的人选病人更多,试验设计更加严谨的大型临床试验又给我们发出了警示,无论是人选约4000例急性冠脉综合征(ACS)患者的A-z研究,还是人选约8000例ACS患者SYNERGY研究_9'mj,不监测的情况下应用LMWH与通过AP1T监测调整剂量的UFH相比临床疗效相似,但临床出血的发生率LMWH明显增多.许多动物实验很早就证实LMWH引起出血的

17、发生率低于UFH,但临床实践中LMWH引起出血的发生率并不比UFH低,许多研究显示有出血并发症的患者伴随着很高的死亡率.临床应用LMWH的安全性不十分理想的原因有很多,近期的一些研究显示,虽然与UFH相比LMWH的剂效关系相对稳定,但LMWH生物利用度存在一定个体差异,此外药效学方面也存在差异¨.因此我们有理由推测,由于LMWH与UFH相比有着相对好的药代动力学和药效学,虽然不监测在多数患者也能获得可以接受的疗效和安全性,但是如果通过有效监测而调整LMWH剂量使其更加个体化,则可以获得更好的临床效果和安全性,尤其是体重过高或过低,有严重肾功能不全,儿童或婴幼儿,孕妇,有出血倾向等患者

18、.4LMWH临床监测的方法如何监测LMWH则是另一热点问题,目前普遍应用的是抗Xa因子活性检测,但是该检测方法有许多不足川.LMWH主要是通过抗凝血酶间接抑制IIa,Xa,IXa,XIa和Xlla等凝血因子而起抗凝作用,抗血管病学进展2007年第28卷第4期AdvCardiovascJD,Jufy2007,Vd.28,No.4Xa因子活性检测只是反映了LMWH对凝血过程某一点的影响,他并不能反映患者整体凝血状态所受的影响,它所体现的LMWH抗凝作用是不完整的,预测抗栓作用和出血风险的效果并不好,它只是提供具体病例使用LMWH药代动力学的某些情况,即抗xa因子活性可较好反映LMWH的有效血药浓度

19、.但我们更关心的不是药物的浓度而是药物的综合抗凝效果.另外,抗xa因子活性检测目前多数只是作为一个实验室检测手段,多数医院并不具备检测条件.即使具备条件的医院,往往需要积攒数十份标本同时检测,临床获得结果常常在数日之后,因此不具备床旁指导调整个体患者LMWH剂量的条件.因而有许多学者不断在探索新的更有效的LMWH监测手段.激活凝血时间(ACT)与APTY被常规用于UFH的临床抗凝活性监测.ACT与APTY反映的是加入促凝剂后,从因子接触激活到最终大量a因子形成血液凝固所需要的时间,足量a因子生成的速度决定了血液凝固的快慢'"J.但研究显示肝素类间接凝血酶抑制剂的抗xa活性对a

20、生成影响极小,肝素或LMWH的抗xa活性不是影响血液凝固的作用点,体外试验也证明肝素类间接凝血酶抑制剂的单纯抗xa活性几乎对ACT,AP1T无影响,抗xa活性只是反映了UFH或LMWH对整个凝血瀑布环节某一个因子的影响,不能反映UFH或LMWH对该患者整体凝血状态的影响.相比抗xa活性,ACT是对该患者凝血状态更加综合的反映,更重要的是ACT可床旁数分钟得到结果.目前所进行的探索性研究显示,ACT可作为介入操作时静脉应用LMWH的抗凝监测手段1M,由于敏感度较差不能用于LMWH皮下注射时抗凝活性的监测.有许多研究显示不同的检测方法和不同的促凝剂对监测肝素类药物抗凝作用的敏感性有很大差异l1.先

21、前研究主要使用Hemochron或Hemotec作为ACT检测仪,用硅藻土或高岭土作为促凝剂.肝素的抗凝活性高,需要高岭土和硅藻土等促凝血活性较强的促凝剂才能反映出肝素不同程度的抗凝活性,而LMWH影响体外血液凝固的作用较弱,用较强作用的促凝剂如高岭土和白陶土,会掩盖常规皮下LMWH对血液凝固的较弱的影响,只有静脉应用较大剂量LMWH时ACT才有明显的变化.但不能一概而论ACT不能作为LMWH的检测手段,寻找合适强度的促凝剂以及敏感的检i贝0仪器,ACT可能成为比抗Xa活性更优秀的反映肝素类药物抗凝活性的检测指标.对抗xa活性和抗a活性均敏感的Heptest检测已经被应用于药理研究和临床试验中

22、u.体外研究?519?表明,在LMWH高浓度时(25g/m1),Heptest既能反映化合物的抗Xa因子活性,也能反映其抗a因子活性,而在LMWH低浓度时(<2g/m1),Heptest测定主要反映抗xa因子活性.在高剂量时,Heptest凝结时间的变化极大,其测定值比抗xa活性测定值高10%一20%,使其临床应用受到一些限制.Agnelli等曾使用血浆凝血酶中和法进行不同给药剂量下的LMWH药物动力学实验.本法的原理为测定LMWH在未稀释血浆中通过抗凝血酶催化a因子失活的能力(测定其形成的凝血酶/抗凝血酶复合物),检测灵敏度高于抗a因子活性测定的底物比色法,但最终并未应用到临床

23、.LMWH诱导内皮细胞TFPI的释放是其主要抗凝血机制之一.TFPI主要与内皮表面结合,可直接抑制xa因子活性,同时在Xa因子存在下,通过抑制Va/xa复合物来阻止外源性凝血途径.鉴于UFH和LMWH的内皮调整作用可导致纤溶酶原激活剂如组织型纤溶酶原激活剂和前列环素等的释放,在一些LMWH的临床试验中,有研究者通过测定前列环素的稳定代谢产物达到监测LMWH的目的,但该检测尚未应用于临床.5特殊情况下LMWH抗凝活性的监测5.1肥胖患者因为血管内容积与总体重无线性关系,因此对肥胖人群采用根据体重确定的剂量时,可能导致过量.相反,对肥胖患者的血栓预防采用固定剂量,容易出现剂量不足.尽管有以上的理论

24、考虑,但一些研究显示肥胖患者采用根据体重确定剂量的低分子肝素时,抗xa因子水平无显着增加.但这些研究中体重超过150kg,体重指数(BMI)>50kg/In的患者较少,因此对这些患者应监测抗xa因子水平.如果皮下注射LMWH4h后,抗xa因子峰值过高,应减量.因为潜在的剂量误差是源于肥胖患者分布容积的不确定,不需重复检测.5.2肾功能衰竭对于严重肾功能不全的患者,有关标准剂量LMWH的安全性问题还无定论.当前大量随机对照研究排除了严重肾功能衰竭的患者或无指定是否入选肾功能衰竭的患者.不过,已有药代动力学和临床资料能合理推论这些患者使用LMWH的问题_20J.药代动力学研究证实LM

25、WH抗Xa因子的作用与肌酐清除率强相关.多次给药后,抗Xa因子活性的积聚值得关注.一些多剂量药代动力学研究结果已公布.一项大样本的冠心病患者研究发现,肌酐清除率和依诺肝素的清除有强线性相关性(r=0.85;P=?520?血管病学进展2007年第28卷第4期AdvCardiovascDis,July2007,Vof.01).在多次给治疗剂量的依诺肝素后,肌酐清除率与抗xa因子活性存在线性相关(P<0.0005),当肌酐清除率<30mL/min时,抗Xa因子活性显着增加.多次给预防剂量的依诺肝素后,肌酐清除率<30mL/min较肌酐清除率

26、>31mL/min的患者,抗xa因子清除减少39%.在足量的治疗剂量下,当肌酐清除率<20mL/min,那曲肝素清除受到影响,而亭扎肝素清除未受影响(r=0.49;P=0.002).这说明不同的LMWH对肾功能的依赖程度不同.综述肾功能对抗xa因子的影响得出如下结论:(1)多数设计良好的研究证实肾功能降低,抗Xa因子活性增加.(2)不同LMWH之间,药代动力学受肾功能不全的影响不同.(3)对于所有的LMWH,尚无法确定一个出血率明显增加的肌酐清除率界值.由于UFH抗凝活性监测相对成熟,对于严重肾功能不全的患者推荐使用UFH.如果使用LMWH,也应监测其抗凝血活性.对

27、不同的LMWH来说,能够安全使用的肌酐清除率界值不同,如果肌酐清除率小于30mL/min,所有低分子肝素都应该小心应用.肾功能不全的患者,LMWH使用预防剂量与使用治疗剂量情况有所不同.虽然接受预防剂量依诺肝素40mg/d,抗xa因子活性增加,但平均抗xa因子水平峰值仅为0.6IU/mL,与出血的危险并无相关.无使用预防剂量的LMWH增加出血的报道,是否需监测LM.WH的抗凝活性尚无明确定论.参考文献8910121314151617181Haass,schell."gS.NewaIltic.gLllaIlts:mbencht.bedsideJ.Hamosta_19seologie,2

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