【江苏】江苏省建设工程安全监督档案(2016版)(2016.1)

1、-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -监督备案号：江苏省建设工程安全监督档案（ 2016 版 ）（ 征求意见稿）工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站监制1-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -目 录一、建设工程安全监督备案申报资料1、建设工程安全监督备案申报表1-1建设工程安全监督备案申请书1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3建设工程开工安全生产条件审查表1-4施工现场平面布置图1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-6危险性较大的分部分项工程清单1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单二、

2、建设工程安全监督受理资料1、建设工程安全监督通知书2、建设工程安全生产监督交底告知书3、建设工程开工安全生产条件复查表三、参建各方安全生产行为监督检查资料1、建设单位安全生产行为监督检查表2、监理单位安全生产行为监督检查表3、施工单位安全生产行为监督检查表四、日常监督检查资料1、建设工程安全生产监督抽查记录表2、建设工程施工安全隐患整改通知书3、建设工程施工安全隐患整改完成报告书2-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -4、建设工程施工局部停工整改通知书5、建设工程施工复工申请报告书6、建设工程施工复工通知书7、建设工程中止施工安全监督申请书8、建设工程中止施工安全监督告知书9、建设工程恢

3、复施工安全监督申请书10、建设工程恢复施工安全监督验收表11、建设工程恢复施工安全监督告知书12、建设工程终止施工安全监督申请书13、建设工程施工结束证明14、建设工程终止施工安全监督告知书五、危险性较大分部分项工程监督检查资料1、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料（一机一档）2、超过一定规模分部分项工程专项方案的最终审批表（有施工、监理、建设三方责任人签字）3、超过一定规模分部分项工程的安全监督抽查记录表（包括整改通知书或局部停工整改通知书）六、报监项目安全生产标准化创建资料1、建设工程安全生产标准化月度自检评定表2、建设工程安全生产标准化竣工自评报告3、建设工程安全生产标准化考评

4、结果告知书3-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -七、安全生产信用考核情况资料1、项目经理安全责任记分通知单2、建设工程安全生产约谈记录3、行政处罚（移交）记录表八、事故资料1、事故简要信息报送表2、事故调查信息报送表3、事故处罚信息报送表4-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -监督备案号：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制5-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册

5、，申报资料中第2、 3、 9 项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5 日内发出施工安全监督告知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质2008 91 号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见

6、并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。6-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法 、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定 、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序证书（合同）申报资料号号1 建设工程开工安全生产条件审查表2 施工中标通知书或施工合同企业安全生产许可证，项目经理、 专职安全生产管理人员等安全生产知识考3核合格证书4 建

7、设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书5 施工现场平面布置图6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表7 危险性较大的分部分项工程清单8 工程项目安全生产事故应急救援预案9 保险缴纳凭证10 安全文明施工措施费支付计划11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日7-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点工程安全文明施工目标概合同开工日期合同竣工日期况工程类型结构/层次2建筑面积m工程造价万元名称建法定代表人组织机构代码证设项目负责人联系电话单位身份证号码现场负责人联系电话名称勘察法定代表人组织机

8、构代码证单项目负责人联系电话位现场负责人联系电话名称设计法定代表人组织机构代码证单项目负责人联系电话位现场负责人联系电话名称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目姓名身份证号码总监资格证书号联系电话监理总监姓名身份证号码单代表资格证书号联系电话位姓名身份证号码-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -资格证书号联系电话监 理姓名身份证号码工程师资格证书号联系电话姓名身份证号码资格证书号联系电话8-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -名称安全生产许可证编号资质证书号法人或委托负责人企业技术负责人企业分管安全负责人姓名施项目工执业资格证书号经理单安全考核证号位项目技术负责人姓名安全

9、考核证号安姓名全安全考核证号员姓名安全考核证号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。勘 意察单位 见设 意计单位 见监 意理单位 见组织机构代码证资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号施 意工单位 见-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -身份证号码年月日执业资格等级联系电话（盖章）安全考核证号年月日身份证号码联系电话身份证号码（盖章）联系电话年月日身份证号码联系电话（盖章）年月日建设单位（公章）年月日（盖章）9-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -工程名称：施工单位：监理单位：序审查项目号管理体1系管理制2度施工组织3设计文明施工4措施费围挡封闭5施工冲洗设6施场地

10、硬7化临时设8施1-3 建设工程开工安全生产条件审查表建设单位：项目经理：项目总监：审查内容审查意见施工单位安全生产管理体系建立情是否按规定建立了安全生产管况。理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。监理单位安全生产管理体系建立情是否将安全生产管理内容纳入况。监理规划和监理细则；是否对危险性较大的分部分项制定了相应工程，的安全监理工作流程、方法和措施。施工现场安全生产管理制度建立情况；是否按规定签订安全生产协议书。是否按规定编制了施工组织设计（专项方案）。安全文明施工措施费是否不少于基本60%，是否有支付计划。费部分

11、的施工现场是否设置了连续、 封闭的围挡； 围挡材质是否用符合要求的硬质材料；围挡高度是否符合要求；围挡基础是否平整、牢固。施工现场出入口是否设置了车辆冲车辆冲洗台的排水沟、污洗台；水沉淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是否经沉淀处理达标后按要求排放。施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理。办公（生活）区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相关单位进行了验收。施工现场的主要入口处是否设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -10牌图标管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工识牌，扬尘防治公示

12、牌，施工现场总平面图，以及其他应当设置的施工标保险缴牌。11纳是否按规定缴纳相关保险。审查结论：建设单位建设单位项目负责人（签意见字） ：建设单位（盖章） ：年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。10-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：总监理工程师签字：项目负责人签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月日年月日施工现场平面布置图应符合 “边界清晰、 围护美观、 场内平实、 物料整齐、 文明有序”的总体要求，应详细标明办公

13、区、施工区、生活区。11-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围5挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密6集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、7振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内

14、地下管线资料、气象水文观测资9料10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日可另附页。-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -12-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程五、脚手架工程内容预计实施时间 开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑 ( 槽) 支护、降水工程虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的

15、基坑 (槽)支护、降水工程土方开挖深度超过3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程搭设高度5m 及以上 ；搭设跨混凝土模板支撑工 程：度 10m 及以上；施工总载荷10KN/ 及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸搭设高度在24m 及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程

16、自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程建筑物、构筑物拆除工程六、 拆除、爆破工程采用爆破拆除工程-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -13-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程七、其他地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程， 应在以上栏目所列的

17、相应分部分项工程前的填写“”内打上“”，没有的应在“”内打“”说明-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -14-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师预计实施时分部分项工内容间程开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑 ( 槽) 的土方开挖、支护、降水一、深基坑工程工开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，程或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m 及以上 ；搭设跨度18m

18、二、模板工程及以上，施工总载荷15KN/ 及以上，集中线载荷20KN/m 及以及支撑体系上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg以上采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100KN 在以三、起重吊装安上的起重吊装工程起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、200m装拆卸工程安装高度及以上内爬起重设备的拆除工程搭设高度50m 及以上的落地式钢管脚手架工程四、脚手架提升高度150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程工程架体高度20m 及以上悬挑脚手架工程-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -15-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -采用爆破

19、拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、五、拆除、爆破构筑物拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它工程建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程施工高度跨度大于50m 及以上的建筑幕墙安装工程36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 及以上的网架和索模结构安装工程六、其他开挖深度超过16m 的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（

20、签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -说明内打上“”，没有的应在“”内打“”16-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -监督备案号：建设工程安全监督通知书：你单位建设的项目，根据建筑工程施工许可管理办法 、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程和有关规定，准予办理安全监督备案手续。我单位将依据国家有关法律、 法规和工程建设强制性标准及本工程安全监督工作

21、计划， 对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为进行检查，对工程实体进行抽查。请你单位在工程取得施工许可证、 正式开工前，组织勘察、设计、施工、监理等单位及人员进行安全交底， 并通知我单位工作人员召开施工安全监督交底告知会议。欢迎对我单位的工作进行监督，监督电话：。建设单位签收人：（安监机构公章）年月日年月日注：本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。17-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -监督备案号：建设工程安全监督交底告知书工程名称：建设单位：勘察单位：设计单位：监理单位：施工单位：江苏省建筑安全监督总站监制18-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -

22、建设工程安全监督交底告知书为加强建设工程安全生产监管， 明确各方主体安全生产责任， 规范建设工程安全生产管理行为， 提高监督工作服务质量与效率， 并使安全监督工作规范化、 程序化，根据中华人民共和国建筑法 、中华人民共和国安全生产法 、建设工程安全生产管理条例 、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程 等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督交底告知书。第一部分参建各方责任主体安全责任工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中， 严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。一、建设单位的主要安全责任1、按照有关规定和合同约定向施工单

23、位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。3、履行合同约定工期。4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产19-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -管理协议。二、监理单位的安全责任1、将安全生产管理

24、内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质 200987号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、“安管人员”及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。4、审核总、分包施工企业工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。5、审核施工企业工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。6、审核施工现场安全防护是

25、否符合投标时承诺和建设工程施工现场环境与卫生标准（JGJ146）等标准要求情况。7、检查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由监理工程师签收备案。8、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。9、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。10、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。安全事故隐患消除后，20-WORD格式 - 专业资料 - 可编辑 -监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。三、施工单位的安全责任1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。达到投标时承诺和符合建设工程施工现场环境与卫生标准