上海公路工程项目管理用表A、B表(定稿1)

1、上海公路新建工程项目基本表格及用表说明（试行）前言上海公路新建工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范（ JTG G10-2006 ）、公路工程国内招标文件范本 （2007年版）、公路工程质量检验评定标准和上海市公路工程施工质量验收规范编制而成。房建工程参照 (土建工程 JTG F80/1-2004)建设部有关规范规定，其项目用表自成体系，单独列出。 使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整， 字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。 本基本用表是按二级监理组织机构制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与上海

2、公路新建工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及上海 公路新建工程项目招标文件中相关条款的规定， 使用过程中存在的问题， 及时函告公管中心，以便及时修订。总目录一、工程文书签批程序二、项目经理用表（编号 A）三、监理工程师用表（编号 B）四、道路工程质量检验单（编号C1）五、桥梁工程质量检验单（编号C2）六、交通工程设施项目质量检验单（编号C3）七、绿化工程质量检验单（编号C4）八、工程质量检验评定表（编号H ）上海公路新建工程项目工程文书签批程序表一报送范围份设计编号名称签认专业监理总监理建设单项目经数-工程师工程师位理A 1总体施工组织设计与重大专

3、项8方案报审表A 2施工组织设计 与专项方案 报审4表A 3动员预付款支付申请表3A 4分包申请4A 5原材料、成品、半成品供应单位4资质报审表A 6材料报验单3A 7施工放样报验单3A 8进场设备报验单3A 9合同段工程开 （竣） 工报告4A 10单位工程开 （竣） 工报告4A 11分项工程开工申请单4A 12施工进度 计划报审单3A 13工程非正常状 况报告单4A 14工程 质量问题（事故）处理单4A 15缺陷责任期 工程终止报验单5A 16中间检验申请单2A 17中间交工证书2A 18承包人回复单4A 19复工申请 表4A 20工程业务联系单5A 21一般变更设计 申报表/ 5A 22承

4、包人申报表（通用）/ / 4A 23单位、分部、分项工程划分表A 24首件工程条件验收表A 25首件工程认可申请表A 26材料采购预付款申请表4444说明 ： 1、项目经理发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件， 审查， 审批， 报备， 收件，建设单位确认上海公路新建工程项目工程监理文书签批程序编号名称B 1监理工程师联系单B 2缺陷责任期终止证书B 3工程暂时停工指令B4监理指令单B-5巡视记录B-6旁站记录B-7监理日志表二报送范围份专业监理总监理建设单项目备注数工程师工程师位经理/ / 43/ / 42说明：1 、表中符号： 发件， 审查， 审批， 报备， 收件，建设单位确认上海

5、公路新建工程项目承包人用表（编号 A）承包人用表说明1 、A 1 总体施工组织设计与重大专项方案报审表按合同通用条款和专用条款规定，项目经理在合同签订后的应在合同规定时间内应提交八套已进行中标单位总工程师批准后的实施性总体施工组织设计，报监理单位审核同意后，施工单位组织专家进行方案评审，按照评审意见进行完善后报监理单位再次审核、指挥部审核、总师室审批。2 、A 2 施工组织设计与专项方案报审表施工组织设计与专项技术方案包括各分项工程等，由项目总工程师批准后报专业 / 驻地监理工程师及总监工程师审查，由总监理工程师审批，报建设单位备案。3 、A 3 动员预付款申请表此表由项目经理按合同通用条款和

6、专用条款填写，报总监理工程师审查后，报备建设单位审批，作为支付凭证。4 、A4 分包申请项目经理在施工期间的分包申请应符合合同条款的规定。此表项目经理提出推荐意见一式四份，经总监理工程师审查并报建设单位审批后，退一份给项目经理据此执行。5 、A 5 原材料、成品、半成品供应单位资质报审表原材料、成品、半成品进场前，项目经理应将供应单位资质及时报审，经专业 / 驻地监理工程师及总监理工程师审查合格后， 建设单位批准后方可在本工程上使用。6 、A6 材料报验单进场前的建筑材料，项目经理按合同通用条款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由试验监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不

7、准进场和在本工程上使用。7 、A 7 施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，技术负责人必须将测量放样的结果报测量监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。8 、A 8 进场设备报验单某项工程开工前，项目经理按合同条款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向专业监理工程师报验，由专业监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求项目经理更换或补充，直至监理工程师满意为止。9 、A 9 合同段工程开工申请单项目经理在做好进场后的开工准备后， 应提出合同段开工申请， 经监理工程师审查，报建设单位审批；10 、A 10 单位工程开工申请单项目经理在做好单位工程的开工

8、准备后，应提出单位工程开工申请， 由专业/ 驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批。11 、A 11 分项工程开工申请单项目经理在做好某分部分项工程的开工准备后， 应提出分部分项工程开工申请，由专业 / 驻地监理工程师审查，总监理工程师审批。12 、A 12 施工进度报审表项目经理应按照监理工程师要求， 在规定时间内提出施工进度报审表， 由专业 / 驻地工程师审核，总监理工程师审批。13 、A 13 工程非正常状态报告单在施工期间，工地所发生的一切非正常状态，项目经理应用最快的方式报告总监理工程师， 同时采取必须的应急措施， 事后应立即组织调查非正常状态原因，妥善处理，并提出详细的报告和处理意

9、见报建设单位。14 、A 14 工程质量问题（事故）处理单在施工期间，工地所发生的一切质量问题（事故） ，项目经理最终处理方案应在规定时间内报总监理工程师， 总监理工程师提出审核意见后， 由建设单位审批。15 、A 15 缺陷责任期终止报验单缺陷责任期结束时，由项目经理提出报验，经总监理工程师查验合格后，由建设单位签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。16 、A 16 中间检验申请单技术人员在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款，报监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。专业监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。

10、此表由技术人员填报，一式两份，单项工程最终报验由总监理工程师签发。17 、A 17 中间交工证书施工单位自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验， 经专业监理工程师查验后，合格工程由总监理工程师签认。不合格工程则由专业监理工程师签署处理意见后退回。18 、A 18 承包人回复单当收到“现场指令” ，项目经理必须按指令进行处理，并作出书面回复。19 、A 19 复工申请表本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由项目经理根据合同通用条款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准。20 、A 20 工程业务联系单本表用于现场额外增加工作量申报和签认。2

11、1 、A 21 一般变更设计申请表本表适用于由设计单位、 施工单位对施工设计图纸提出的一般变更设计申请。22 、A 22 承包人申报表本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，项目经理必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示申报和报告等。23 、A 23 单位、分部、分项工程划分表本表由项目工程师按照公路工程验收评定标准及建设单位相关要求填报。24 、A 24 首件工程条件验收表本表由项目总工按照监理、建设单位首件相关要求填报。25 、A25 首件工程认 可 申 请 表本表由项目总工按照监理、建设单位首件相关要求填报。26 、A 26 材料采购预付款申请 表本表由供货单位按相关

12、要求填报。G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号总体施工组织设计与重大专项方案报审表 1致建设单位：现报上工程的实施性总体施工组织设计（或重大专项方案） ，请予审查和批准。项目经理：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日建设单位意见：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号施工组织设计与专项方案报审表 2致同三大修工程现场指挥部监理部：现报上叶新立交A 、 D 匝道施工组织方案工程的实施性施工组织设计（或专项方案） ，详细说明和图表见附件，请予审

13、查和批准。项目经理：年月日驻地 /专业监理工程师意见：驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号动员预付款支付申请表 3致建设单位：我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的的预付款元，请予审核批准。附件：、履约保函、预付款保函、投标书附件项目经理：年月日总监理工程师意见：经审核，同意支付动员预付款元。总监理工程师：年月日业主意见：经审核，同意支付动员预付款元。经办人：投资监理：工管中心：计划合同部：年月日G1501 上海绕城高速（

14、同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号分包申请 4致建设单位：我要求同意将下列工程进行（专业、劳务）分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。附件： 1、分包单位资质等级证书、营业执照、安全生产许可证、税务登记证、经验、能力、信誉、财务状况等；2、主要人员证件、经历等资料（主要管理人员、安全生产人员资格证、特种作业人员资格证） ；3、分包合同。项目经理：年月日分包单位名称项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同价的 %合计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：驻地 /专业意见：总监理工程师意见签名：年月日签名：年月日建设

15、单位意见：签名：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号原材料、成品、半成品供应单位资质报审表 5致上海同三高速公路有限公司：根据本工程要求，经我方审查单位可提供产品。请于认可，以利委托。附件：、营业执照复印件、企业资质证书、有关许可证施工单位（公章）项目经理：日期：产品名称单位数量计划供货时间合计驻地 /专业意见：总监理工程师意见签名：年月日签名：年月日建设单位意见：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号材料报验单 6致材料（试验）监理工程师：

16、下列材料经自检符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：材料质量证明资料项目技术负责人：年月日材料名称钢筋钢筋钢筋材料来源、产地南通南通盐城材料规格10mm12mm20mm用途（用在何工程或部位）铰缝、连续缝等铰缝、连续缝等铰缝、连续缝等本批材料数量5 吨8.39 吨48 吨检验结论：材料（试验）监理工程师：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号施工放样报验单 7致测量监理工程师：根据合同要求， 我们已完成TS1-W2 段 K127+340K128+410沥青铣刨后三渣面顶高程复测测量（起

17、讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，请予查验。附件：测量及放样资料项目技术负责人：年月日测量监理工程师意见：测量监理工程师：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号进场设备报验单 8致专业监理工程师：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标工程中使用。项目经理：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注摊铺机BB68112015.12良基层压路机XS202J12015.12良基层压路机徐工 26112015.12良基层压

18、路机YZC1212015.12良基层附件：相关证明资料检验结论：专业监理工程师：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段合同段工程开（竣）工报告 9填报单位：工程编号：工程名称工程地点施工单位负责人：计开工日期年月日设计单位负责人：划竣工日期年月日建设单位实开工日期年月日监理单位际竣工日期年月日施工现场地址通讯电话：工程予 (决 )算设计（计划）工程数量实际完成工程数量备注施工单位（公司章）审批单位（监理、业主公章）经办人：负责人（签名）施工负责人：经办人：填表日期：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段单位工程开（竣）工报告 10填报单位：工程编

19、号：工程名称工程地点施工单位负责人：计开工日期年月日设计单位负责人：划竣工日期年月日建设单位实开工日期年月日监理单位际竣工日期年月日施工现场地址通讯电话：工程予 (决 )算设计（计划）工程数量实际完成工程数量备注施工单位（公司章）审批单位（监理公章）经办人：负责人（签名）施工负责人：经办人：填表日期：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号分项工程开工申请表 11致：根据合同要求，我们已经做好分部（分项）工程开工前的一切准备工作，现要求该分部（分项）工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件： 1、施工组织设

20、计报审表2、施工放样报验单3、建筑材料报验单4、进场设备报验单5、本单位工程进度计划项目经理：年月日道路、结构监理工程师意见试验监理工程师意见签名：签名：年月日年月日测量监理工程师意见总监理工程师意见签名：签名：年月日年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号施工进度计划报审表 12致：现报上工程的施工进度计划，请予以审查批准，以便安排施工。附件：施工进度计划及说明项目经理：年月日驻地 /专业监理工程师意见：驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理

21、单位编号工程非正常状况报告单 13工程名称：桩号或地点：部位：发生时间：年月日时状况描述及简单经过：原因及责任分析：补救措施及返工损失：施工单位处理意见：技术负责人：项目经理：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号工程质量问题（事故）处理单 14工程名称：桩号（部位）：事件定性：发生（或发现）时间：年月日时处理方案：附件（附图）：项目经理：年月日驻地 /专业监理工程师意见：驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日建设单位意见：建设单位：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单

22、位编号缺陷责任期工程终止报验单 15致建设单位：根据年月日的工程竣工试验意见（移交证书第号），现已按合同要求完成了工程在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。附件：自检资料项目经理：年月日缺陷修补和养护情况简要说明：总监理工程师意见：总监理工程师：年月日建设单位意见：建设单位：年月日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号中间检验申请单 16致监理工程师：下列作业已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注项目经理：年月日现场监理意见附件：检验资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师

23、签字：签字：签字：年月日年月日年月日以上工作内容按要求检验合格 /不合格，可以/不可以 继续进行。总监理工程师：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段中间交工证书A 17施工单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修现场指挥部监理部监理机构K128+400K131+700 段，外圈施工完成，主要包括路基、路面、桥梁及附属设施的施工。完成沥青铣刨4704m3，三渣冷再生施工 29404m3，中间交工内容连 续 配 筋 27708 ， 摊 铺 4cmSMA-14沥青 29404.8 ， 6cmAC-20C沥 青（桩号、项目划29404.8 ，完成 8cmAC-25C

24、沥青 1225，稀浆封层1225。完成中央分分、工程项目、工程数量）隔带路缘石 2489m，硬路肩浅路缘石2489m。附属工程完成标线施工水性漆实线 1328 ，双组份白色虚线265.6 ，更换防眩板831m。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号承包人回复单A 18致上海市交通建设工程安全质量监督站：根据第上海市路政局文明施工（文明工地）检查意见书号指令，我部作如下回复：详见附件请

25、予审查。项目经理：年月日驻地 /专业监理工程师意见：驻地 / 专业监理工程师：年月日总监意见：总监理工程师：年月日G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号复工申请表 19致总监理工程师：鉴于第号工程暂时停工指令所指已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明工程停工因素项目经理：年月日驻地 /专业监理工程师意见：驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日附注： 1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位监理单位合

26、同号编号工程业务联系单 20工程名称原设计图名称原因：桩号图号内容摘要（附现场图像资料、测量数据、工程量计算式、变更方案、经济分析等）：施工单位项目经理：（盖章）日期：施工监理意见：驻地监理：总监：（盖章）日期：现场指挥部项目工程师审核意见：经办人：负责人：日期：投资监理费用初审意见：经办人：负责人：（盖章）日期：现场指挥部或公司工程管理中心意见：经办人：负责人：（盖章）日期：公司领导审批意见：日期：计划合同部费用核定意见：经办人：注：单项费用负责人：20 万元由现场指挥审批；单项费用（盖章）日期：20 万元由公司分管领导审批。G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合

27、同号监理单位编号一般设计变更单 21工程名称桩号原设计图名称图号变更原因（变更类型：类类）：变更内容摘要（附变更方案、经济分析）：施工单位负责人：单位（盖章）日期：施工监理意见： （、类）驻地监理：总监：（盖章）日期：设计单位意见： （、类）指挥部项目工程师意见：（、类）经办人：日期：负责人：（盖章）日期：投资监理费用初审意见：（、类）现场指挥部审核（批）意见：（、类）经办人：总工：经办人：负责人：（盖章）日期：（盖章）日期：总工程师办公室审核意见： （类）公司总工程师审批意见： （类）经办人：负责人：（盖章）日期：日期：计划合同部费用核定意见：（、类）经办人：负责人：（盖章）日期：（类：变更

28、费用20 万元；类：变更费用20 万元）G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号承包人申报表（通用） 22致同三大修工程现场指挥部监理部：事由：项目部管理人员资质报审申报内容：项目部管理人员资质项目经理：年月日附件：人员资质驻地 /专业监理工程师意见：驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日建设单位意见： （根据需要确定该栏）建设单位：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位合同号监理单位编号单位、分部、分项工程划分表- 23单位工程分部工程分

29、项工程编号工程名称编号工程名称编号工程名称技术负责人：填表人：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号A-24-008首件工程条件验收表 24道路大修工程路基级配碎石填筑分部（分项） 工程各项准备工作已完成，具备首件施工条件，请予审查和批准。（符合要求请打）附件：现场人员落实、现场工况符合要求设备、材料进场报审资料施工方案、技术安全交底及相关管理资料各项试验资料、自检及测量资料项目经理：年月日承包单位（章）：驻地 / 专业监理工程师意见：（打）经检查该首件工程各项准备工作完善不完善， 同意不同意

30、进行施工。驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日总监办（章）：建设单位意见：业主代表（或授权代理人）：年月日G1501 上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段承包单位中铁二十四局集团有限公司合同号监理单位同三大修工程现场指挥部监理部编号 25-002首件工程认可申请表 25桥梁工程工程连续缝分部（分项）工程已完成，首件工程工艺总结、各类施工资料，以及修改补充后的施工方案、作业指导书等各类工作已完成，请予审查和批准。附件：首件工程施工工艺总结、施工方案、作业指导书、各类施工资料项目经理：年月日承包单位（章）：驻地 /专业监理工程师意见：1、经测评该首件工程为 优良 合格 不合格（打）2 、首件工程评价报告见附件驻地 /专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日总监办（章）：建设单位意见：业主代表（或授权代理人）：年月日工程材料采购预付款申请表供货单位合同号 26致：我们已向贵司提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的的预付款元，请予审核批准。附件：、履约保函、预付款保函、