咳嗽的诊断和治疗指南设计

1、咳嗽的诊断和治疗指南解读 （2009 版 ）咳嗽是科患者最常见的症状之一。 其病因复杂， 极易被误诊误治。 特别是胸部影像学无明显 异常的慢性咳嗽患者， 更令临床医师倍感困惑。 随着人们对咳嗽的关注， 我国近年来开展了 有关咳嗽病因诊治的临床研究， 并取得了初步结果。 为了进一步规我国急、 慢性咳嗽的诊断 和治疗， 加强咳嗽的临床和基础研究， 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家， 参 考国、外有关咳嗽的临床研究结果， 于 2005 年共同制定了 咳嗽的诊断和治疗指南 （草案）。 2005 年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和 建议。为进一步完善本指

2、南，加入国外咳嗽领域研究最新进展， 2008 年哮喘学组对其进行 了修订，并将于 2009 年颁布。主要修订意见如下： 2009 版指南由 2005 年版的 7 个专题 及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程 38周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳 嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗 2 部分容，并在附件中增补了“咳嗽程 度与疗效的评估”容。下面对这几个方面进行简单的阐述。一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。（一）咳嗽的定义： 是机体的防御反射， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧

3、烈 的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。（二）咳嗽的分类：按时间分类： 急性<3周；亚急性3-8周；慢性 弐周09 年版本， 在时间分类上除了慢性变成了 >8 周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗， 增 加了按性质分类：干咳和湿咳。二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2 、相关辅助检查： （1 ）诱导痰检查（ 2 ）影像学检查（ 3 ）肺功能检查（ 4 ）纤维支气管镜 检查（ 5） 24h 食管 pH 值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔阻抗或胆 红素监测。（ 6）咳嗽敏感性检查（ 7）其它三、急性咳嗽的诊断与治疗（一）普通感冒 1、普通感冒的诊断标

4、准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感， 咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。2、普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（ 1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid ）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。 （3）抗过敏药： 第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（ 24mg/次，tid ）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者， 必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。（二）急性支气管炎的诊断与治疗在（ 09 年修订中增加容）1、 定义：急性气管 -支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急 性炎症。病毒感染是最常见的病因， 但常

5、继发细菌感染， 冷空气、 粉尘及刺激性气体也可引 起此病。2、 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天消失，但咳嗽、咳痰一般持续23 周。 X 线 检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。3 、诊断：诊断主要依据临床表现。4 、治疗： 治疗原则以对症处理为主。 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂， 咳嗽有痰而不易咳出， 可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物四、亚急性咳嗽的诊断与治疗在 09 年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38

6、周时间,甚至更长时间。 X 线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中 国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽。2 ）胸部 X 线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗： 抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1 受体拮抗剂等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如 10 20mg 泼尼松 3 7d 。五

7、、常见慢性咳嗽的病因表 1：常见慢性咳嗽的病因05 年指南 09 年修订版指南（一）咳嗽变异型哮喘（ CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（ CVA ）（二）鼻后滴流综合征（ PNDs ）（二）上气道咳嗽综合征（ UACS ，又称 PNDS ）（三）嗜酸细胞性支气管炎（ EB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（ EB）（四）胃食管反流性咳嗽（ GERC）（四）胃食管反流性咳嗽（ GERC）1、 咳嗽变异性哮喘（ CVA ）：CVA 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或 体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳 嗽为其重要特征。感冒、

8、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。表 2： CVA 的诊断标准日本指南 欧洲指南 美国指南（ 2006 ） 中国指南（ 2009 ） 咳嗽持续 8 周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。 既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 在 8 周无上呼吸道感染史气道高反应性支气管扩药有效咳嗽敏感性不增高胸部 X 线检查无异常CVACVA无具体标准，气道高应性阳性不一定CVA慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽无具体标准，气道高应性阳性不一定就是只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断 就是 CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 支气管激发试验阳性或 PEF变异率20% 支气管扩剂治疗

9、有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA 的治疗： CVA 治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。2 上气道咳嗽综合征（ UACS ，又称 PNDS ） 鼻后滴流综合征 （ PNDs ）：PNDs 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管， 导致以咳嗽为主要表现的综合征。 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽 是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS ）替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽的常见

10、病因之一。 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征 UACS 还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性 或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS 的临床表现： （ 1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。 可有、频繁清嗓、 咽后粘液附着、 鼻后滴流感。 过敏变应性 鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、 眼痒等。 鼻-鼻窦炎表现： 粘液脓性或脓性涕、 可有疼痛 （面部、 牙痛、头痛） 、嗅觉障碍等。 变应性咽炎以咽痒、 阵发性刺激性咳嗽为主要特征。 非变应性咽炎常有咽痛、 咽部异物或烧 灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，

11、鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血 样改变， 部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/ 和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。09 年修订版本中， UACS 诊断：（ 1 ）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（ 2 ）鼻部、咽喉基础疾病史；（3 ）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。UCAS 的治疗：依据导致 PNDs 的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药 + 减充 血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。表

12、 3 ：（慢性）鼻窦炎初治方案慢性鼻窦炎初治方案 （ 05 年中国咳嗽指南） 鼻窦炎初治方案 （09 年修订版中国咳嗽 指南） 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3 周 第一代抗组胺剂 3 周 鼻用减充血剂 1 周 鼻吸入糖皮质激素 3 月 促纤毛运动药物 必要时开创引流 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于 2 周，慢性建议酌情延长使用时间 长期低剂量大环酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 第一代抗组胺剂 3 周 鼻用减充血剂 1 周 鼻吸入糖皮质激素 3 月 促纤毛运动药物 必要时鼻镜手术治疗3 嗜酸细胞性支气管炎（ EB）EB 定义与临床表现：05 年版

13、本： 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现： 主要症状为慢性刺激性咳嗽， 常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏 痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱 发因素。09 年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性， 是慢性咳嗽的重要原因， 主要表现为慢性咳嗽， 对糖皮质激素治疗反应良好。 主要症状为慢 性刺激性咳嗽， 常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰， 可在白天或夜间咳嗽。部 分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB 的诊断（ 09 年

14、的修订版）：（1 ）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X 线胸片正常；（3 ）肺通气功能正常， AHR 气道高反应性阴性，呼气峰流速 PEF 日间变异率正常；（4 ）痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2.5% ;（ 5 ）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6 ）口服或吸入糖皮质激素有效。治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg ）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天 2 次，持续应用 4 周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天 1020 mg ，持续 35 d。4胃食管反流性咳嗽（ GERC）胃食管反流性咳嗽： 因胃酸和其它胃容物反流进

15、入食管， 导致以咳嗽为突出表现的临床综合 征，属于胃食反流病的一种特殊类型， GERC 是慢性咳嗽的常见原因。GERC 的最新全球定义发病机制：涉及微量误吸、食管 - 支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气 道神经源性炎症等。 ，目前认为食管 - 支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。 除 胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多 GERC 患者没有典型反流症状， 咳嗽是其惟一的临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位， 干咳或 咳少量白色黏痰。图 1. 胃食管反流性咳嗽患者反流症状GERC 诊断标准（ 09

16、年修订版） 慢性咳嗽时间 8 周以上食管24pH 值监测Demeester 积分仝12.70，和或SAP寻5% 通过病史和相关检查，排除 CVA、EB、 AC、R/S 等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH 监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、暧气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑

17、制剂（如奥美拉唑 20mg ，一日两次） ，治疗时间不少 于 8 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。GERC 治疗：（1 ）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。3 )促胃动力药：如多潘立酮等。(4 )科治疗时间要求 3个月以上，一般需 24周方显疗效。少数科治疗失败的严重反流 患者，可考虑抗反流手术治疗。GERC 手术指征：到目前为止没有特定的标准。六、其它慢性咳嗽病因的诊治表 4：慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南 2005中国咳嗽指南 2009V慢性支气管炎V支气管扩V变应性咳嗽V 感染后咳嗽变应性咳嗽V 慢性支气管炎

18、V 支气管扩V 支气管结核V 支气管膜结核V ACEI 性咳嗽V 心理性咳嗽V ACEI 性咳嗽V 支气管肺癌V 心理性咳嗽1、变应性咳嗽( AC)：临床上某些慢性咳嗽患者， 具有一些特应症的因素， 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效， 但 不能诊断为哮喘、 变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎， 将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 其与 变应性咽喉炎、 嗜酸细胞性支气管炎、 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 临床表现： 刺激性干咳， 多为阵发性， 咳嗽在白天或夜间， 油烟、灰尘、冷空气、 讲话等容易诱发咳嗽， 常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。诊断标准：(1 ) 慢性咳嗽

19、。( 2 ) 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4 ）排除 CVA、EB、PNDs 等其它原因引起的慢性咳嗽。（5 ）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。日本 AC 的诊断： 干咳持续 8 周以上， 不伴喘鸣和呼吸困难； 特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞 增加；气道可逆性阴性；通气功能正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增高；胸部 X 光照 片无异常；支气管扩药无效；干性咳嗽持续 3 周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气管扩药治 疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺 H1- 拮抗剂或者 /

20、和糖皮质激素治疗后咳 嗽缓解。所以说，日本 AC= 中国 EB+ACAC的治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d ） 口服糖皮质激素。2. 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中， 慢性支气管炎只占少数。 由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准， 临床上很多其他 病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。3 支气管膜结核与慢性咳嗽： 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入 美国咳嗽指南 1998 、欧洲咳嗽指南均未涉及 美国咳嗽

21、指南 2006 已将支气管结核列入其诊断的方法如下： 首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性； X 线 胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT 特别是高分辨率 CT 显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支 镜检查是确诊支气管膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。表 5 ：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布例数AsthmaPNDsGERCEB其他原因中国马洪明（2003 ）8628%26%14%15%/赖克方（2006 ）14%17%12%22%CB（4%）王志虹（2007 ）10666%14%10%2

22、%PIC（ 4% ）美国Poe（1989 ）35%26%5%/CB（7%）Irwin（1990 ）10224%41%21%/CB（5%）Mello（1996 ）8814%38%40%/英国Brightling（ 1999 ）9118%24%8%13%CB（6.6 ） %）Birring（2004 ）23617%12%15%7%PIC（ 7% ）Kastelik（2005 ）13124%6%22%/PIC（8% ） ，ILD （ 8% ）日 本 Fujimura（2005 ）17636%02%/AC（ 29% ） ，SBS（18% ） *韩国Joo JH（2002 ）9216%33%/12%CB

23、（ 15% ）七、慢性咳嗽病因诊断程序1、诊断原则：（1 ）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2 ）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3 ）先检查常见病，后少见病。（4 ）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。2、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 （2005 版指南）慢性咳嗽病因诊断程序 （ 20009 修订版） 红圈代表修订的地方八、经验治疗病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。 但病因诊断需要一定的设备和技术条件， 对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难 于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。 因此， 当客观条件有限， 或患者拒绝检查 时，经验性治疗可以作为一种替代措施。经验治疗原则： 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 推荐使用要覆盖围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 应考虑相关的法律问题九、常用镇咳与祛痰药物1、镇咳药物 可分为周围性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺