病案首页信息采集与数据质量控制方法

1、住院病案首页信息采集与数据质量控制方法v 北京市公共卫生信息中心北京市公共卫生信息中心v 国家卫生计生委医政医管局国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心质控中心2015.6目 录北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所一、住院病案首页信息采集二、基于信息化的数据质控与核查方法三、现场督导检查的组织与实施四、督导检查结果的分析与反馈一、住院病案首页信息采集北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.1 首页采集内容首页采集内容病案号、病案号、姓名、性别、姓名、性别、年龄、身份证号码、年龄、身份证号码、现住址现住址、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信

2、息、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等；等；出院主要诊断、其他诊断等；出院主要诊断、其他诊断等；手术名称编码、手术名称编码、术式、手术时间术式、手术时间、术者信息、术者信息等；等；医嘱医嘱离院离院、医嘱转院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱医嘱转社区、非医嘱离院、离院、死亡死亡、其他其他；总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸机使用时间等机使用时间等；北北 京京 市市 医医 院院 管管

3、 理理 研研 究究 所所1.1 首页采集内容首页采集内容分类轴心分类轴心信息信息/数据数据病情严重程度及复杂性病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果医疗结果出院转归（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转出院转归（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）院）资源消耗资源消耗医疗费用、住院时间医疗费用、住

4、院时间编码系统编码系统诊断：诊断：ICD-10临床版临床版手术和操作：手术和操作：ICD-9临床版临床版收费分类标准收费分类标准物价收费项目与收费分类的对照标准物价收费项目与收费分类的对照标准北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首页采集方式首页采集方式1）. 软件架构与采集方式软件架构与采集方式 北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的Brower-Server架构。一个数据中心，各级用户（中心、区县卫架构。一个数据中心，各级用户（中心、区县卫生管理部门、医院）通过用户角色权限的分配来授权和验生管理部门、医院）通过用户角色权

5、限的分配来授权和验证，完成各自的业务。证，完成各自的业务。2）. 住院首页信息采集的周期：按月采集；住院首页信息采集的周期：按月采集；北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首页采集方式首页采集方式v 3）. 医院报送方式：医院报送方式：v 北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构，召开培页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构，召开培训会，各医疗机构根据技术文件要求进行训会，各医疗机构根据技术文件要求进行HIS系统改造系统改造，导出全市统一标准的住院病案首页数据。

6、导出全市统一标准的住院病案首页数据。v 医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以xml文件的方式上传至委卫生信息中心。文件的方式上传至委卫生信息中心。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首页采集方式首页采集方式v 北京市北京市下发的住院下发的住院病案首页接口标准病案首页接口标准文件包括文件包括： 病案首页接口标准病案首页接口标准：以以Excel形式定义的病案首页数形式定义的病案首页数据项及数据标准。据项及数据标准。 病案首页接口程序病案首页接口程序：对对XML文档进行结构及数据的文档进行结构及数据的验证验证，

7、主要用于在对医院信息系统改造过程中，帮助主要用于在对医院信息系统改造过程中，帮助程序开发人员验证程序开发人员验证XML文档的有效性。文档的有效性。 病案首页接口文件示例病案首页接口文件示例。 病案首页接口文件示例说明病案首页接口文件示例说明。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所医院信息系统改造导出XML病案首页文件医院信息系统XML Schema 验证病案文件XML病案打包接口文件验证在线上传导入XML病案文件病案导入数据接口标准格式验证XML Schema 验证业务合理性规则验证业务验证在线浏览在线修改上报成功上报成功北京市卫生综合统计信息平台北京市卫生综合统计信息平台

8、医院信息系统医院信息系统1.3 首页采集数据格式首页采集数据格式1）. 常见数据采集格式：常见数据采集格式：v XML格式：格式：例如例如“北京市住院病案首页接口标准北京市住院病案首页接口标准”。v DBF格式：格式：例如例如国家卫生计生委统计信息直报系统国家卫生计生委统计信息直报系统“卫卫计统计统4表表”病案首页数据病案首页数据DBF采集接口；采集接口；v CSV格式：格式：例如例如HQMS系统使用的系统使用的接口标准。接口标准。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首页采集数据格式首页采集数据格式2）北京住院病案首页数据接口标准格式：）北京住院病案首页数据接口标

9、准格式： XML的全称是Extensible Markup Language（可延伸或扩展的标记语言），它的语法是用标签来描述数据，而且可依据设计上的需要，自行对标签进行自定义。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首页采集数据格式首页采集数据格式v XML格式格式的优点：的优点： XML的多层次数据表现力的多层次数据表现力：树形结构来描述病案首页信树形结构来描述病案首页信息息 XML文档没有大小限制文档没有大小限制 XML文档解析效率文档解析效率 XML文档具有极高的压缩比文档具有极高的压缩比 XML的跨语言支持的跨语言支持：支持各类编程语言。：支持各类编程语言。

10、北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首页采集数据格式首页采集数据格式2）北京住院病案首页数据接口标准格式：）北京住院病案首页数据接口标准格式：v 2012年年住院病案首页住院病案首页调整，不仅增加了采集数据调整，不仅增加了采集数据项，并且扩展了其他诊断信息、手术操作等集合类信息。项，并且扩展了其他诊断信息、手术操作等集合类信息。v 扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构，原有的扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构，原有的单一数据集合的单一数据集合的DBF接口形式已经不能满足信息结构要接口形式已经不能满足信息结构要求，需要寻求表达能力丰富、支持多层次信息的

11、更适合的求，需要寻求表达能力丰富、支持多层次信息的更适合的接口技术：接口技术：XML格式文件。格式文件。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所二、基于信息化的数据质控与核查方法北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.1 医院端的数据质控医院端的数据质控基于基于XML Schema接口文档验证接口文档验证 XML Schema描述了描述了XML文档的结构，并且可以用一个指定的文档的结构，并且可以用一个指定的XML Schema来验证某个来验证某个XML文档，以检查该文档，以检查该XML文档是否符合其文档是否符合其要求。利用预先定义的要求。利用预先定义的X

12、SD，可以实现对，可以实现对XML病案首页文档的验证，病案首页文档的验证，通过这个验证功能，可以实现对通过这个验证功能，可以实现对基本数据项基本数据项的验证，的验证，例如：例如： 对数据项的是否必填进行验证； 对数据项的数字格式进行验证； 对数据项的日期、日期时间格式验证； 对数据值类型进行值范围验证； 对数据项的指标范围验证。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.1 医院端的数据质控医院端的数据质控直接进行直接进行XML病案首页的验证病案首页的验证的桌面工具软件：的桌面工具软件：北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2 统计平台端业务验证统计平

13、台端业务验证业务验证规则业务验证规则：l 警告级验证：系统提示，需要由用户确认后通过；（15条）l 强制级验证：数据必须符合验证条件方可通过，如不符需修改后方能上报成功；（119条）北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2 统计平台端业务验证统计平台端业务验证北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 验证规则的分类验证规则的分类v 1）数据项个数必须）数据项个数必须与接口标准与接口标准相符：相符：如医院无法提供接口某些字段，可以将部分非必填字段设置为空值，但是不可以直接缺失某些字段项目，造成收集的数据库字段个数与标准不符，而无法读取数据。v 2）

14、字段名称必须相符：）字段名称必须相符：提供数据的数据项名称必须与接口标准规定的字段标准名称相符，不可出现字段名称与标准名称不符的现象。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 验证规则的分类验证规则的分类v 3） 数据项的要求简介：数据项的要求简介：数据类型要求：数据类型要求：接口标准中会明确要求每个数据项的数据类型，如：整数、小数、文本、日期格式等，如：总费用字段必须是整数或小数数值；必填要求：必填要求：结合业务要求对某些字段进行强制填写要求，一般数据库都具备该限制功能，如：住院天数、出院诊断代码等；北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 验

15、证规则的分类验证规则的分类 数据格式要求：数据格式要求：对于非数据库类型的接口，为了规范数据一般会对日期、文本等类型数据做统一格式要求，如：出院时间必须完整描述一个日期时间：XXXX年-XX月-XX日 XX:XX:XX（病案首页精确到时）； 值域要求：值域要求：为了便于统计，对某些数据项做标化处理，数据库不具备该验证规则，只能通过业务系统验证实现，如性别：1-男，2-女，所以性别数据项只能填写 1或2 ； 逻辑关系要求：逻辑关系要求：例如总费用与分项费用的逻辑关系；年龄性别与主要诊断的逻辑关系。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 业务验证规则业务验证规则*1、与与

16、DRGs分组高度相关的分组高度相关的强制强制规则规则：v1）、病案唯一标识：本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型）、病案唯一标识：本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型采集数据的情况，每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标识，这个字段必须采集数据的情况，每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标识，这个字段必须是：数值型、必填项、唯一不可重复出现。是：数值型、必填项、唯一不可重复出现。 v2）、病案号：必填项，字符型）、病案号：必填项，字符型v3）、性别：字符型、必填、值域范围符合接口标准）、性别：字符型、必填、值域范围符合接口标准;此字段值影响病案分组；此字段值影响

17、病案分组；v4）、年龄：整数、必填、大于等于）、年龄：整数、必填、大于等于0，小于，小于150；此字段值影响病案分组；此字段值影响病案分组；v5）、主要诊断代码：必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围；此字）、主要诊断代码：必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围；此字段值缺失无法入组；段值缺失无法入组；v6）、离院方式：字符型、必填、值域范围符合接口标准，尤其需要注意用这个）、离院方式：字符型、必填、值域范围符合接口标准，尤其需要注意用这个字段核查医院住院死亡率，如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险字段核查医院住院死亡率，如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险

18、评估部分的分析结果。评估部分的分析结果。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 业务验证规则业务验证规则*v 7）、总体数据无其他诊断信息，此字段值影响病案分组）、总体数据无其他诊断信息，此字段值影响病案分组：请在提供数据请在提供数据前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的，请结合本院情况核查前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的，请结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的伴随病，可根据此估算住院患者的伴随病/并发症发生率，如果过低请核查。并发症发生率，如果过低请核查。v 8）、总体数据无手术、操作信息，此字段值影响病案分组）、总体数据无手术、操作信息，此字段值

19、影响病案分组：请在提供数请在提供数据前核查本院数据中，手术操作与编码大概有多少是不全为空的，请结据前核查本院数据中，手术操作与编码大概有多少是不全为空的，请结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的手术操作率，如果过低请核合本院情况核查，可根据此估算住院患者的手术操作率，如果过低请核查。查。v 9）、总费用：数值型、必填，大于等于）、总费用：数值型、必填，大于等于0，此字段值影响权重值，此字段值影响权重值，CMI和费用消耗指数的计算的。总费用应和费用消耗指数的计算的。总费用应=500000，且一般不为，且一般不为0，如果，如果有有10例以上病历总费用为例以上病历总费用为0，请另外说明。，请另外说

20、明。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 业务验证规则业务验证规则*v 10）、总费用等于各个分项费用（不含指标项）、总费用等于各个分项费用（不含指标项“自付费用自付费用”）合计。）合计。v 分项费用（不含自付费用）之和必须等于总费用，且分项费用每个字段分项费用（不含自付费用）之和必须等于总费用，且分项费用每个字段必须与必须与24（或北京的（或北京的38项）费用分类标准项）费用分类标准字段对齐，字段对齐，尤其尤其要将治疗要将治疗/护理护理/检查检查/管理管理/药品五大类费用药品五大类费用区分清楚；区分清楚；另外注意不要将一项费用另外注意不要将一项费用重复对照重复对照

21、在在两个及以上的指标中。两个及以上的指标中。v 11）、实际住院天数：整数，必填，且大于等于）、实际住院天数：整数，必填，且大于等于0。此字段空缺或为。此字段空缺或为0时会用出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率，影响时间消耗时会用出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率，影响时间消耗指数的计算。指数的计算。v 12）出入院科室代码（仅限于有科室分析要求的数据源）：字符型，必）出入院科室代码（仅限于有科室分析要求的数据源）：字符型，必填项、值域范围符合接口标准。此字段影响以科室为单位进行分析的结填项、值域范围符合接口标准。此字段影响以科室为单位进行分析的结果。果。北北 京京 市市 医医

22、院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 业务验证规则业务验证规则*2、与与DRGs分组相关的其他规则分组相关的其他规则：v1）出生日期：日期格式、必填项）出生日期：日期格式、必填项，小于入院日期，小于入院日期。（用于补充年龄空缺。（用于补充年龄空缺的信息）的信息）v2）出院时间大于等于入院时间，二者差值等于实际住院天数。）出院时间大于等于入院时间，二者差值等于实际住院天数。v3）出院日期年度与数据）出院日期年度与数据所属所属年度相符年度相符v4）新生儿体重：数值型）新生儿体重：数值型v5）不足一周岁天数：数值型，小于）不足一周岁天数：数值型，小于365v6）呼吸机使用时间：数值型，以小时为单

23、位。）呼吸机使用时间：数值型，以小时为单位。v7）颅脑昏迷时间：数值型，大于）颅脑昏迷时间：数值型，大于0。需核实本院所有病历中颅脑昏迷时间。需核实本院所有病历中颅脑昏迷时间大于大于0的病历的比例，判断数据是否存在漏报。的病历的比例，判断数据是否存在漏报。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所三、现场督导检查的组织与实施北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督导检查工作原理督导检查工作原理v北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的200余万份余万份住院病案首页数据，保证数据质量是数据管理者的永恒住院病案首页数据

24、，保证数据质量是数据管理者的永恒使命。使命。v如何利用有限的人力在海量数据中追踪到问题数据，持如何利用有限的人力在海量数据中追踪到问题数据，持续改进问题环节，减少不合格数据，直至达到接近零缺续改进问题环节，减少不合格数据，直至达到接近零缺陷目标，是一项具有挑战性的工作。陷目标，是一项具有挑战性的工作。v为此，我们采用了质量管理领域里经典的为此，我们采用了质量管理领域里经典的六西格玛方法六西格玛方法，进行数据质量控制和管理。，进行数据质量控制和管理。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督导检查工作原理督导检查工作原理六西格玛数据质量管理方法六西格玛数据质量管理方法v

25、 六西格玛(6)概念于1986年由摩托罗拉公司的比尔.史密斯提出,此概念属于品质管理范畴。v 六西格玛是一套系统的、集成的业务改进方法体系，是旨在持续改进企业业务流程，实现客户满意的管理方法。v 这一点与我们北京市每年住院病案首页数据质量督导工作的聚焦重点数据问题，关注数据流环节，持续改进业务流程的管理思想非常契合。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督导检查工作原理督导检查工作原理3.2 组织实施流程组织实施流程v 自自2008年起，北京市公共卫生信息中心每年组织全年起，北京市公共卫生信息中心每年组织全市市40余家医疗机构的余家医疗机构的100余名病案、统计、临

26、床、物价余名病案、统计、临床、物价、药品、医院管理等方面专家，组建、药品、医院管理等方面专家，组建10-20个督导检查个督导检查组对全市二级及以上医疗机构上报的病案首页数据质量进组对全市二级及以上医疗机构上报的病案首页数据质量进行检查。行检查。v 检查的内容和方法逐年完善，从最初的检查的内容和方法逐年完善，从最初的“整群随机抽整群随机抽样样”到到“循迹追踪法循迹追踪法”到到2014年结合循迹追踪法的多阶年结合循迹追踪法的多阶段分层随机抽样，从最初作为业内的专家技术督导工作发段分层随机抽样，从最初作为业内的专家技术督导工作发展到目前作为市医管局绩效考核指标。展到目前作为市医管局绩效考核指标。3.

27、2 组织实施流程组织实施流程1 总体数据质总体数据质量问题分布分量问题分布分析析 2 拟定督导检拟定督导检查方案、召集查方案、召集专家研讨确定专家研讨确定 确定聚焦确定聚焦问题问题 拟定检查拟定检查组名单组名单 确定督导确定督导检查规范检查规范 确定抽样确定抽样方法方法 确定督导确定督导检查表表检查表表样样3 督导检查组督导检查组成员全体培训成员全体培训规范检查流程；规范检查流程；规范检查表填规范检查表填写；写；规范检查标准规范检查标准4 抽取督导检抽取督导检查病历、打印查病历、打印督导检查表督导检查表5 通知各医院准通知各医院准备备查病案原件，备备查病案原件，接受检查接受检查6 专家现场督导

28、专家现场督导检查检查7 督导结果汇总督导结果汇总分析分析8 撰写报告、反撰写报告、反馈评价馈评价v （一）检查时间安排：（一）检查时间安排：2014年年9月月-12月月v （二）检查范围：全市所有上报病案首页信息的（二）检查范围：全市所有上报病案首页信息的二三二三级医疗机构约级医疗机构约160家家2014年年1-8月病历月病历；v （三）检查病历数：三级医院、（三）检查病历数：三级医院、11家区域医疗中心家区域医疗中心医院、医院、6城区区域医疗中心医院这些医院每家城区区域医疗中心医院这些医院每家200份份病历；其余医院每家病历；其余医院每家100份病历；份病历；3.3 组织实施方案组织实施方案

29、-2014年年v （四四）抽样设计抽样设计：v 从整体病案首页数据库中抽取7类疑似问题病例：即影响DRG分组或影响医疗服务绩效评价指标准确性的病例。 1）未入组）未入组病例：病例：40份；份； 在未入DRG组病例中分为“出院主要诊断与主要手术操作不符”，“疾病诊断编码或手术/操作编码与DRG分组系统要求不符”两种情况。这两种情况均能直接能追踪到疑似病例；3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年v （四四）抽样设计抽样设计： 2）死亡）死亡病例病例：低风险组死亡病例全部抽取；中低风险死亡病例、中高风险死亡病例、高风险死亡病例各随机抽取10份，合计40份； 3）离散度高的）离散度高的病例病例

30、：每个DRG组中的住院费用分布服从偏态分布，对于能够通过适当的变量转换为正态分布的数据，采用正态分布法抽取病历。对于不能转化为正态分布的数据且病例数样本含量不低于100，采用百分位数法抽取抽取各DRGs组中实际住院费用离散度较高的病例，每家医院费用偏高和偏低的病例各20份。3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年 4）复杂及特殊病历：）复杂及特殊病历： a) 转科的病历； b) 主要诊断入院病情为无的病历； c) 手术（不含操作）条数大于等于2的病历； d) 诊断条数大于等于10的病历； e) 住院日期在40-60天之间的病历； 每个类别调取8-20份病历进行检查，检查病历数合计40份；

31、3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年 5）循迹追踪循迹追踪编码疑似问题病历：编码疑似问题病历：明显与“出院主要诊断选择原则”不符的病历。在每年上报的数据当中，都会有部分病历的出院主要诊断是明显与原则相悖的，这类以主要诊断或主要诊断复合手术操作信息为索引条件的病历也是重点筛选范围。 每家医院抽取40份；规则具体根据首页填写规范专家组和DRGs分组专家组研讨会确定；3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年 6）备查规则：）备查规则：危急重症组病历和各医院的高频编码病历。 抽取危急重症病组和高频编码病历：危急重症病组是医政管理部门评价医疗机构危急重疾病抢救能力的重要基础数据，在上述筛

32、选原则抽取病历数量不够的情况下，可抽取危急重症病组病历和各医院的高频编码病历进行补充。 7）备查规则：）备查规则：往年编码疑似问题病历复查：抽取一定比例的往年问题病历进行复查，追踪往年问题是否有所改善 3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年 （五五）现场督导检查现场督导检查： 检查组每组6人左右，调取医院方存档的住院病案进行问题追踪。具体主要通过逐一阅读病案中的住院病程记录、检验检查单、出院小结、死亡讨论、医嘱等信息对病案首页中主要诊断/主要手术的选择、其他诊断/其他手术的选择及完整性、诊断及手术编码的准确性，以及新生儿体重等信息的准确性和完整性进行判断。 物价组专家通过调取医院信息系

33、统中的明细费用数据，重点核对各医院医疗收费是否按照38项分类要求对患者收费项目进行汇总、各医院患者费用上传38项分类与实际本院HIS数据库内患者发生费用的分类是否一致、各医院物价数据库项目维护是否准确、其他物价相关政策的执行是否正确。3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年v （六六）检查汇总与数据修改）检查汇总与数据修改v 1） 首先在督导检查结束2周内，由各检查组组长安排本组人员向DRGs项目办提交每家医院具体检查结果的汇总表，同时将督导检查纸质表交DRGs项目办。v 2） DRGs项目办在检查结束两周收齐督导检查纸质表后，组织人员对督导检查表结果进行汇总，撰写全市督导检查报告。v

34、3）信息中心统一组织下发通知，由信息中心在平台开放接口，备份数据库后，由各医院对检查过程中发现的病案首页上报信息错误进行修改。3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年（七七）督导检查的结果评分：）督导检查的结果评分：v 2009-2013年，督导检查以行业专家业务指导为年，督导检查以行业专家业务指导为主，仅将不合格医院名单在每年的主，仅将不合格医院名单在每年的DRGs绩效评价报告绩效评价报告中进行公布；中进行公布；v2014年初，市医管局将市属医院的住院病案首页信年初，市医管局将市属医院的住院病案首页信息质量合格率作为院长绩效考核指标；息质量合格率作为院长绩效考核指标；v2014年末，市

35、卫生计生委在全市医政医管工作大会年末，市卫生计生委在全市医政医管工作大会上发布当年病案首页数据质量不合格医院名单。上发布当年病案首页数据质量不合格医院名单。3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年（七七）督导检查的结果评分：）督导检查的结果评分：v 评分方法一：对每份检查病例正确与否进行判定，直接评分方法一：对每份检查病例正确与否进行判定，直接计算检查错误率；计算检查错误率；v评分方法二：对每份检查病例中主要诊断、其他诊断、主评分方法二：对每份检查病例中主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作、新生儿体重等信息的错误与否要手术操作、其他手术操作、新生儿体重等信息的错误与否进行判断，

36、计算每份检查病例得分，进而计算检查病例平均进行判断，计算每份检查病例得分，进而计算检查病例平均分；分；v评分方法三：由检查样本病例错误率反推医院总体病例错评分方法三：由检查样本病例错误率反推医院总体病例错误率；误率；3.3 组织实施方案组织实施方案-2014年年（七七）督导检查的结果评分：）督导检查的结果评分：在抽取病历的时候，记下未入组在抽取病历的时候，记下未入组病例病例、死亡、死亡病例病例、费用费用离散度高的离散度高的病例病例、复杂病例复杂病例、疑似编码疑似编码错误错误病例病例5部分内容分别在各医院部分内容分别在各医院总总病历中的占比，作病历中的占比，作为基础比例值；为基础比例值；分别分别

37、按照每份检查病例错误与否按照每份检查病例错误与否计算计算各医院各医院五大类病历的五大类病历的样本样本错误率；错误率；对每个部分的得分按照第一步所得的基础比例值对每个部分的得分按照第一步所得的基础比例值推算推算得出每家医院得出每家医院五大类五大类病历的总体错误率，进而得出医院病历的总体错误率，进而得出医院病案病案信息的总体错误率信息的总体错误率；评分完成后，评分完成后，召开专家研讨会，最终由专家会确定质量不合格的医院召开专家研讨会，最终由专家会确定质量不合格的医院；会后由专家分工撰写每家不合格医院的质量问题报告后会后由专家分工撰写每家不合格医院的质量问题报告后反馈给医院反馈给医院。3.3 组织实

38、施方案组织实施方案-2014年年四、医院督导检查结果的评价与反馈北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果督导检查总体情况：督导检查总体情况： 2014年督导检查共检查医疗机构年督导检查共检查医疗机构153家，共检查病历家，共检查病历22400份：份：共发现问题病历共发现问题病历14040份，份，占占62.68%。其中三级医院共检查病历其中三级医院共检查病历12897份，问题病历份，问题病历占占60.09%，二级医院共检查病历二级医院共检查病历9503份，问题病历份，问题病历占占66.19%。4.1 2014年督导检查结果年督导检查结

39、果本次检查本次检查要点：要点：v 主要诊断问题主要诊断问题、主要诊断入院病情主要诊断入院病情v 其他诊断问题其他诊断问题、其他诊断入院病情其他诊断入院病情v 主要手术问题主要手术问题v 其他手术问题其他手术问题v 原附页原附页问题（包括新生儿出生体重、新生儿入院体重问题（包括新生儿出生体重、新生儿入院体重、呼吸机使用时间、重症监护时间等、呼吸机使用时间、重症监护时间等6项）项）v 离院方式离院方式4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果（1）主要诊断问题）主要诊断问题 2014年督导检查共检查病历年督导检查共检查病历22400份，其中发现主份，其中发现主要诊断问题的病历要诊断问题的病历43

40、69份，份，占占19.5%。其中三级医院其中三级医院共检查病历共检查病历12897份，发现主要诊断问题的病历份，发现主要诊断问题的病历2392份，份， 占占18.5%，二级医院共检查病历二级医院共检查病历9503份，发现份，发现主要诊断问题的病历主要诊断问题的病历1977份，份，占占20.8%。 4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果主要诊断错误原因分析主要诊断错误原因分析主要诊断错误主要诊断错误合计合计与主要手术与主要手术/操作不符操作不符与核心治疗与核心治疗不符不符缺少重要缺少重要诊断依据诊断依据疾病编码疾病编码选择错误选择错误其他其他绝对值绝对值合计合计43696511786157

41、1357418三级三级2392423105582652180二级及以下二级及以下197722873175705238构成比构成比%合计合计14.90%40.90%3.60%31.10%9.60%三级三级17.70%44.10%3.40%27.30%7.50%二级及以下二级及以下11.50%37.00%3.80%35.70%12.00%4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果（2）其他诊断问题）其他诊断问题 本次检查共检查病历本次检查共检查病历22400份，其中发现其他诊断份，其中发现其他诊断问题的病历问题的病历3828份，份，占占17.1%。其中三级医院共检。其中三级医院共检查病历查病历1

42、2897份，发现其他诊断问题的病历份，发现其他诊断问题的病历2050份份，占占15.9%，二级医院共检查病历二级医院共检查病历9503份，发现其份，发现其他诊断问题的病历他诊断问题的病历1778份，份，占占18.7%。 4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果（2）其他诊断问题）其他诊断问题 在总的在总的22545条错误项目中，其他诊断错误占了条错误项目中，其他诊断错误占了17.0%，所占比例低于主要诊断错误和其他手术操，所占比例低于主要诊断错误和其他手术操作错误，但也是非常值得重视的一个首页数据质量问作错误，但也是非常值得重视的一个首页数据质量问题。同时，由于其他诊断的总项目数是不定的，

43、所以题。同时，由于其他诊断的总项目数是不定的，所以在本次检查计数中仅统计了其他诊断错误的病历份数在本次检查计数中仅统计了其他诊断错误的病历份数，而实际上在一份病历中，各类其他诊断错误项相互，而实际上在一份病历中，各类其他诊断错误项相互叠加的现象也非常普遍。叠加的现象也非常普遍。 4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果其他诊断错误的原因分析其他诊断错误的原因分析其他诊断错误其他诊断错误合计合计不符不符合上合上报要报要求求低编低编码码未联未联合合高编高编码码多编多编码码诊断诊断依据依据不足不足漏报漏报其他其他绝对值绝对值合计合计267111512948884971691257368三级三级1

44、3335861333025281618200二级及以下二级及以下13385768155824588639168构成比构成比%合计合计4.34.81.83.318.66.347.113.8三级三级4.44.62.52.318.96.146.415.0二级及以下二级及以下4.35.11.14.318.36.647.812.64.1 2014年督导检查结果年督导检查结果（3）主要手术问题）主要手术问题v 本次检查共检查病历本次检查共检查病历22400份，发现主要手术问题的病历份，发现主要手术问题的病历2165份，占份，占9.7%。其中其中其中三级医院共检查病历其中三级医院共检查病历12897份，发现

45、主要手术问题的病历份，发现主要手术问题的病历1068份，份，占占8.3%，二级医院共检查病历二级医院共检查病历9503份，发现主要手术问题的病历份，发现主要手术问题的病历1097份，份，占占11.5%。v 在总的在总的22545条错误项目中，主要手术错误占了条错误项目中，主要手术错误占了9.6%，所占比例相对较低，说明各医院在主要手术信息上报方面数所占比例相对较低，说明各医院在主要手术信息上报方面数据质量较好。据质量较好。4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果主要主要手术错误原因分析手术错误原因分析主要手术错误主要手术错误主要手术问主要手术问题题未和主要诊断未和主要诊断相对应相对应手术编

46、码过手术编码过于简单，不于简单，不能满足术式能满足术式缺记录报告缺记录报告漏报漏报绝对值绝对值合计合计2165 820 578 13 754 三级三级1068 432 318 12 306 二级及以下二级及以下1097 388 260 1 448 构成比构成比合计合计 37.9%26.7%0.6%34.8%三级三级 40.4%29.8%1.1%28.7%二级及以下二级及以下35.4%23.7%0.1%40.8%4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果（4） 其他手术其他手术/操作问题操作问题v 本次检查共检查病历本次检查共检查病历22400份，其中发现其他手术份，其中发现其他手术/操作问题

47、的操作问题的病历病历7374份，份，占占32.9%。其中三级医院共检查病历其中三级医院共检查病历12897份，发份，发现其他手术现其他手术/操作问题的病历操作问题的病历 4673份，份，占占36.2%；二级医院共检查病二级医院共检查病历历9503份，发现其他手术份，发现其他手术/操作问题的病历操作问题的病历2701份，份，占占28.4%。v 在总的在总的22545条错误项目中，其他手术操作错误占了条错误项目中，其他手术操作错误占了32.7%，所占比例最高，不容忽视。所占比例最高，不容忽视。v 为规范其他手术操作的填写，为规范其他手术操作的填写，2015年初升级手术操作编码标准时年初升级手术操作

48、编码标准时，我们手术操作编码是否必须填报进行了规范，标识在了，我们手术操作编码是否必须填报进行了规范，标识在了ICD-9临床版中。临床版中。4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果其他手术其他手术/操作错误原因分析操作错误原因分析其他手术其他手术/操作错操作错误误其他手术其他手术/操操作问题作问题错报错报手术手术/操作编操作编码选择错误码选择错误缺记录报告缺记录报告漏报漏报绝对值绝对值合计合计7374 372 275 16 6711 三级三级4673 141 195 15 4322 二级及以下二级及以下2701 231 80 1 2389 构成比构成比合计合计5.0%3.7%0.2%91.

49、0%三级三级3.0%4.2%0.3%92.5%二级及以下二级及以下8.6%3.0%0.0%88.4%4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果（5） 其他项目问题其他项目问题v 本次检查重点关注的其他项目问题为新生儿出生体重本次检查重点关注的其他项目问题为新生儿出生体重和入院体重、重症监护时间、呼吸机使用时间、入院和入院体重、重症监护时间、呼吸机使用时间、入院前昏迷时间、入院后昏迷时间共前昏迷时间、入院后昏迷时间共6项指标。错误原因项指标。错误原因为为6个项目的漏报或错报。个项目的漏报或错报。 v 本次检查共检查病历本次检查共检查病历22400份，每份病历检查份，每份病历检查原附原附页页中的上述中的上述6个项目，共发现个项目，共发现原附页原附页问题问题病历病历1189项，项，占占5.3%，为上述各类检查大项中错误检出率最，为上述各类检查大项中错误检出率最低的。低的。4.1 2014年督导检查结果年督导检查结果 在总的在总的22545条错误项目中，条错误项目中，原附页原附页问题错误占问题错误占了了5.3%，所占比例较低，但由于这样看似少量的错误，所占比例较低，但由于这样看似少