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文档简介
1、呼吸科鉴别诊断肺结核 :常见于青壮年,有结核中毒症状,如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等,常有干咳、咯血,痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断,影像学检查也可有占位表现,占位附近可见卫星病灶,甚至有空洞,常为厚壁空洞,无液平,也可有结核支气 管扩散的“枝芽征” , 急性粟粒性肺结核:该病发病年龄较轻,有发热等全身中毒症状。X线片上病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡,进行性发展和增大,且有进行性呼吸困难。肺结节病 :结节病是一种病因未明, 累及全身多系统的肉芽肿性疾病, 肺和胸内淋巴结最常 受累。肺结节病的常见临床表现为咳嗽、气短,常呈隐袭性和进行性,典型影像学改变为两 侧肺门
2、淋巴结对称性肿大,伴或不伴肺浸润影,也可见纵隔淋巴结肿大。淋巴瘤 :患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现,胸部 CT 可见多处纵隔淋巴结肿 大,但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结,很少累及双肺门淋巴结,肿大淋巴结多粘连融合,淋 巴结界限不清晰, 而淋巴瘤合并肺浸润时, 往往病变处于进展阶段, 这时纵隔淋巴结肿大更 突出,而结节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断。支气管哮喘 :多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺慢布哮鸣音,缓 解后症状消失,常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。急性肺栓塞 :常急性起病,有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状,
3、常有栓子来源的基 础疾病,无气胸体征。胸部 X 线、 CT 肺动脉造影、 D 二聚体等有助于鉴别。肺大疱 :缓慢起病,气急通常不十分明显,胸片上呈圆形或椭圆形透光区,内可见细小的条 纹纹理, 在肺尖或肋膈角可见到肺组织。 患者胸片上气胸线的凸面朝向侧胸壁, 而肺大疱线 是凹面朝向侧胸壁,可鉴别。支气管扩张 :病程多呈慢性,童年常有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史,以后常有 反复发作下呼吸道感染,典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血,胸部CT 示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变,支气管造影可确诊。变应性肉芽肿血管炎 :是以过敏性哮喘、 嗜酸性粒细胞增多、 发热和全身性肉芽肿血管炎为
4、特征的疾病,临床表现以发热、全身不适、体重减轻以及呼吸道过敏反应为特征。变态性支气管肺曲菌病 :患者多有特殊职业史, 多发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病,患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色 脓痰,偶带血,哮喘样发作为其突出表现,痰中大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝,烟曲霉培养阳 性,外周血嗜酸性粒细胞增多。胸部 X 线检查为上叶短暂性实变或不张,中央支气管囊性 扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征” 。肺血管炎 :此类疾病常有全身多系统受累,可有咳嗽、咯血,有时诊断需病理检查,激素及 免疫抑制剂治疗有效。 MPA 绝大部分有肾脏受累,表现为急性肾小球
5、肾炎,p ANCA 阳性有助诊断; Wegener 肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现,c ANCA 阳性有助诊断。肺泡蛋白沉积症 :男性多见,起病隐袭,逐渐加重的活动后气喘,有些病例有胸痛、咯血, 后期可有发绀和杵状指,胸部 CT 可有铺路石征,双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影,诊 断主要靠支气管肺泡灌洗液检查。急性肺动脉栓塞 :本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克等,并常有右心室急性负荷过度的表现, 如肺动脉瓣区第二心音亢进, 颈静脉充盈, 肝肿大等。 心电图有肺性 P 波及心前区心 电图有明显顺时钟转位,全胸片可显示肺梗塞区阴影。主动脉夹层 :临床表现为胸背部持续性疼痛, 可向颈部、
6、 腰部、 腹部放射, 疼痛多呈持续性, 剧烈难忍,有濒死感,患者多有高血压病史。支气管肺泡细胞癌: 可表现为( 1)孤立结节型( 2)弥漫结节型:两肺大小不等的结节( 3) 混合型:弥漫小结节和肺实变( 4)肺炎型:大片肺浸润病变( 5)间质型:网丝状阴影。大叶性肺炎: 发病前常有受凉,淋雨史,多有上呼吸道感染的前驱症状,起病急骤,高热, 寒战,体温通常数小时内上升到 39 度,患侧胸痛,咳嗽咳痰,痰少可呈铁锈色,胸片可见 炎症浸润影或实变影,实变影中可见空气支气管束。肺癌: 肺癌多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽,痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部 X 线表现为肺癌肿块常呈分叶状, 有毛刺、 切
7、迹。 癌组织坏死液化后, 可以形成偏心后壁空洞。 多次痰脱落细胞检查和肺组织活检有助于诊断。机化性肺炎: 本病以中年发病, 早期表现为流感样症状, 如发热、 干咳、 乏力、 周身不适等。 发病时轻度气急。 胸痛、 盗汗、 关节痛和咯血罕见。 体检可闻及吸气相爆破音, 无干湿啰音。 影像学可有两肺多发性斑片影, 孤立局灶性致密阴影, 两肺弥漫性侵润性、 小结节状或网状 小结节状改变。本例患者不能完全排除。已知原因的机化性肺炎 :可以由细菌、病毒、真菌和寄生虫感染的肺炎引起 。诊断依靠有 关病史、 血清抗体增高或者组织病理学检查发现病原体。 其次是药物引起的机化性肺炎, 如 治疗克罗恩病和溃疡性结
8、肠炎的5-氨基水杨酸, 可引起机化性肺炎, 诊断依赖用药史, 停药后缓解。某些原因相关性机化性肺炎 如结缔组织疾病、血管炎等。临床上IPF诊断有四大主要标准:1影像学:高分辨CT表现为胸膜下分布网状影(尤其在双 肺下叶、基底部) ,蜂窝肺,牵拉性支气管扩张,少量磨玻璃影;2肺功能示:限制性通气障碍和(或)气体交换障碍; 3 组织病理见纤维母细胞灶、伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝变组成 的不同时相变; 4排除其他诊断如其他间质性肺炎及免疫系统疾病等;四大次要标准为:1大于 50岁;2病程大于 3月; 3肺部特征性的爆裂音; 4进行性呼吸困难。本患符合四大次要标 准,目前没有其他间质性肺疾病证据,且影像
9、学支持IPF诊断,慢性支气管炎: 多有反复咳嗽、咳痰伴喘息,每年发病持续3个月,连续两年或以上,并排除其他心、肺疾患,可作出诊断,如每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等) ,也可诊断,本患者病史及临床表现与此不符。肺结节病 :结节病是一种病因未明, 累及全身多系统的肉芽肿性疾病, 肺和胸内淋巴结最常 受累。肺结节病的常见临床表现为咳嗽、气短,常呈隐袭性和进行性,典型影像学改变为两侧肺门淋巴结对称性肿大,伴或不伴肺浸润影,也可见纵隔淋巴结肿大。淋巴瘤: 患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现,胸部 CT 可见多处纵隔淋巴结大, 但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结, 很少累
10、及双肺门淋巴结, 肿大淋巴结多粘连融合, 淋巴结 界限不清晰, 而淋巴瘤合并肺浸润时, 往往病变处于进展阶段, 这时纵隔淋巴结肿大更突出, 而结节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断 .弥漫性泛细支气管炎肺大疱 :缓慢起病,气急通常不十分明显,胸片上呈圆形或椭圆形透光区,内可见细小的条 纹纹理,在肺尖或肋膈角可见到肺组织。患者胸片上气胸线的凸面朝向侧胸壁,而肺大 疱线是凹面朝向侧胸壁,可鉴别急性肺栓塞: 常急性起病,有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状,常有栓子来源的基 础疾病,无气胸体征。胸部 X线、CT肺动脉造影、D二聚体等有助于鉴别。急性冠脉综合症: 患者常有胸闷、胸痛等不适,有窒
11、息感,可伴大汗、黑矇、视物模糊、晕 厥等,起病急,心绞痛含服硝酸甘油可缓解,急性心肌梗塞含服硝酸甘油无缓解,发作 时心电图可见相应导联异常,可有心肌酶谱、肌钙蛋白升高,该患者有心梗病史,此次 起病急,发作持续时间短,心绞痛可能性大,但不能完全排除新发心肌梗塞,动态监测 心电图变化和查心肌酶谱、肌钙蛋白协助诊断;结核性胸膜炎: 多见于年轻患者,有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,该患者老年,且无发热、盗汗等症状,可行 PPD试验、胸水培养、胸水r-干扰素等检查鉴别;2、心功能不 全:有冠心病或其他器质性心脏病史,查体未及双下肺湿啰音,胸水因为双侧、少量, 该患者单侧大量胸水,无心脏基础疾病病史,不
12、支持心功能不全;3、肺炎旁胸腔积液:一般多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状,血白细胞升高,中性粒增加伴核左移,胸水白细胞升高,以中性粒为主,葡萄糖及PH值降低,该患者咳嗽、咳痰症状不重,无发热,血象偏高,支气管哮喘 :多在儿童或青少年期起病,以发作行喘息为特征,发作时两肺慢布哮鸣音,缓 解后症状消失,常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳 性。心源性哮喘: 常见于急性左心功能不全,多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风 湿性心脏病等病史,伴阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的细湿罗音 和哮鸣音,查体心界扩大,心尖部可闻及病理性杂音,常有突发血压增高、急性心肌梗
13、 死等诱因 .变应性肉芽肿血管炎: 本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎,可发生于任 何年龄,好发于 40岁左右,疾病症状除支气管哮喘外还有发热、全身不适、体重减轻及 过敏性鼻炎等,且哮喘的病情与血管炎的严重程度相关,胸部X 线为非固定性、易变的浸润性阴影,可见斑点状、结节状阴影或弥漫肺间质病变,CT主要表现为磨玻璃样改变或实变阴影,也可见小结节状影、叶间隔增厚和支气管管壁增厚;变态性支气管肺曲菌病: 患者多有特殊职业史, 多发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病,患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕 黄色脓痰,偶带血,哮喘样发作为其突出表现,痰中
14、大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝,烟曲 霉培养阳性,外周血嗜酸性粒细胞增多。胸部X 线检查为上叶短暂性实变或不张,中央支气管囊性扩张及壁增厚征象如 "戒指征 "和 "轨道征 "变态反应性肺浸润: 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、 单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、 外源性 变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等,多有接触史, 症状较轻,患者常有发热,胸部 X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影, 可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别;支气管肺癌: 中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可
15、闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱 因,咳嗽可有血痰,肺癌三项可异常,胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断;支气管扩张: 病程多呈慢性,童年常有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史,以后常有反复发作下呼吸道感染, 典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血,胸部CT示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变,支气管造影可确诊。 、原发性肺癌: 常见于中老年患者,有多年吸烟史,有刺激性咳嗽,痰中带血,胸闷气急等呼 吸道症状,尚可见消瘦、发热等全身症状,该患者目前考虑转移性肺癌。急性肺出血肾炎综合症: 好发于青年,以咯血为首发症状,伴气促、咳嗽,咯血数周或数 月后
16、出现血尿、蛋白尿、细胞和颗粒管型,出现进行性肾功能衰竭;伴不同程度贫血, 痰液中可找到含铁血黄素的巨嗜细胞,反复咯血可见X线弥漫性网状或小结节影;本病进展迅速,预后差,常死于呼吸衰竭及肾衰;本患者年轻男性,急性起病,咳嗽咯血伴 气促,外院CT见两肺弥漫分布的小结节影,应高度警惕本病特发性肺含铁血黄素沉着症: 本病特点为肺毛细血管反复出血, 含铁血黄素沉着于肺组织引 起反应,表现为反复咳嗽、咯血、气促,继发性缺铁性贫血,CT可见弥漫性小结节影,痰液、肺泡潅洗液、肺活检组织中可找到含铁血黄素细胞;本患者也不能排除该病,有 待相关检查,该病治疗也是激素及免疫抑制剂为主。肺血管炎: 此类疾病常有全身多
17、系统受累,可有咳嗽、咯血,有时诊断需病理检查,激素及免疫抑制剂治疗有效。MPA绝大部分有肾脏受累,表现为急性肾小球肾炎,p ANCA阳性有助诊断;Wegener肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现,c ANCA阳性有助诊断;肺泡蛋白沉积症: 男性多见,起病隐袭,逐渐加重的活动后气喘,有些病例有胸痛、咯血,后期可有发绀和杵状指,胸部 CT可有铺路石征,双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影, 诊断主要靠支气管肺泡灌洗液检查支气管性肺炎: 病原体经支气管入侵,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症,常继发 于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎链
18、球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物,故常 可闻及湿罗音,无实变体征。 X 线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度 浅而模糊,无实变征象。常肺下叶受累。根据该患者血象及感染指标,不排除 大叶性肺炎: 发病前常右受凉,淋雨史,多有上呼吸道感染的前驱症状,起病急骤,高 热,寒战,体温通常数小时内上升到39度,患侧胸痛,咳嗽咳痰,痰少可呈铁锈色,胸片可见炎症浸润影或实变影,实变影中可见空气支气管束。肺炎: 常以咳嗽,咳脓性痰,发热为主要症状,伴或不伴胸痛,病变范围大者可有呼吸 困难,听诊可闻及湿性啰音。心功能不全: 患者常有肺部或心脏基础疾病,发作时可有胸闷。气促、咳嗽、
19、咳痰、端 坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等,典型者咳粉红色泡沫痰,查体可及颈静脉怒张、双肺 湿啰音、双下肢水肿等, BNP 可增高,该患者有陈旧性心梗病史,发作时端坐呼吸,但 双肺未及湿啰音,双下肢不肿,暂不支持。肺部感染: 患者常有发热、咳嗽、咳痰等病史,肺部查体可及湿啰音,胸片可见阴影, 血象可增高、CRP和ESR可增高,该患者病程中有发热、咳嗽、咳痰,胸片异常,但血 象不高,发热待查: 1、恶性淋巴瘤?患者已发热一月余,伴有锁骨上淋巴结无痛性肿大,存在中度贫血,CT见脾脏肿大,予行EB病毒DNA测定及骨髓穿刺、血先令氏分类等进一步明确; 2、恶性组织细胞病?患者有高热,脾及淋巴结肿大,全血细
20、胞减少及进行性衰竭,可 行骨髓穿刺、淋巴结活检及血先令氏分类等排除;3、白血病?该病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,临床以发热、贫血、出血等为主要表现,多伴有肝脾肿大及淋巴结 肿大,可通过血象、骨髓象等检查进一步排除;4、败血症?患者曾有牙痛病史,并曾在私人诊所治疗,后出现发热,热型呈弛张热,多伴有脾肿大及全身皮疹,该患者无明显皮疹,予抗感染治疗后症状无好转,可行血培养排除;5、肺结核?患者胸部 CT见条状略高密度影,两下肺小片状影,右颈部包块穿刺涂片见大量淋巴细胞,其内见少量类上皮样细胞,但该患者已经正规抗痨治疗,患者症状无明显好转,肺炎旁胸腔积液:一般多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状,血白
21、细胞升高,中性粒增加伴核左移,胸部CT上常见肺实质浸润影、肺脓肿及支扩等表现,胸水呈草黄色,白细胞升高,以中性粒为主,葡萄糖及 PH值降低。患者无发热症状,胸部 CT示见右肺炎性病灶,但在外 院查血常规正常,抗感染治疗效果差,可复查血常规、胸水常规等帮助诊断。胸腔积液鉴别:1、癌性胸腔积液:肺癌晚期可出现胸腔积液,患者常有咳嗽、胸痛咯血、 间断痰中带血、消瘦等表现,胸片常可见块状和团块状阴影,肺癌三项等检查辅助诊断,痰 脱落细胞学检查找到癌细胞或活组织病理检查可确诊。2、肺炎旁积液:老年男性,免疫力较差,胸片示右侧胸腔积液,则肺炎旁积液不能排除,可抽胸水,明确积液性质以协诊。3、结缔组织病(类风湿关节炎、SLE)致胸膜毛细血管通透性增加,产生胸腔积液。患者为老年男性,既往体健,
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