遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)

1、    遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)        【摘要】目的从临床、电生理及病理方面对遗传性压迫易感性神经病(HNPP)进行探讨，以提高对本病的认识。方法4例经临床及腓肠神经活检确诊，肌电检测临床受累或未受累的肢体的感觉或运动传导速度；腓肠神经活检标本分别做HE、Masson染色和Flemming染色光镜观察。结果肌电为广泛神经传导异常，甚至出现在临床未受累的神经支配区；腓神经活检显示部分神经纤维明显增粗，轴索正常。结论HNPP与遗传关系密切，但也有散发，电生

2、理检查是重要的筛选手段，神经活检见到髓鞘增粗或典型的腊肠样结构是重要的确诊手段。【关键词】周围神经病遗传性疾病Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (clinic and pathology of 4 cases). Zhan Shuqin,Li Cunjiang,Wang Xiangbo,Xu Qingzhong,Lu Dehong.Xuanwu Hospital of the Capital University of the Medical Sciences. 45 Changchun Street,Xuanwu

3、 District,Beijing.100053.Tel:010630133552651【Abstracts】Objective To study the clinical,electrophysiological and neuropathological features of HNPP. Methods4 cases of HNPP were diagnosed by sural nerve biopsy.Electromyography was recorded in clinical affected or unaffected nerve.Sural nerve biopsies

4、were done and specimens were analyzed by HE,Masson and Flemming's myelin staining respectively. Results Electromyography demonstrated that the nerve conduction velocities were slow in clinical affected and unaffected areas.The nerve biopsies showed the presence of some large thickened myelinated

5、 fibers,but the axons were normal. Conclusions Although HNPP is concerned with heredity,there are also some sporadic cases to be found.Electrophysiologic examination is an important screen method.The definitive diagnosis was dependent on nerve biopsy and pathological observation.【Key words】 Peripher

6、al neuropathyHereditary disease 遗传性压迫易感性神经病(herediary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP)是一种少见的常染色体遗传的周围神经病。临床主要表现为青少年起病，轻微外伤或受压后反复出现肢体麻木、无力。周围神经病理学特征为节段性脱髓鞘伴腊肠样结构形成，又称为腊肠样神经病。国内文献报道很少，现将我院病理证实的4例病例报道如下。 1资料本组4例病历资料如下：例1：女性，31岁，6年前盘腿坐10分钟后出现左下肢发麻，左小腿和足无力，行走时左足拖地，在我院诊断为“腓总神经麻痹”，给予甲基强

7、的松龙及神经营养药治疗，1个月后才开始恢复。3周前早起左足无力，足下垂，无麻木及疼痛，再次入院。平时经常出现短暂的肢体麻木。入院检查：双上肢肌力5级，左下肢肌力远端23级，足背屈、趾屈力弱，左跟腱反射减弱，左足背有痛觉减退。脑脊液蛋白230mg/L，WBC 0；肌电显示：双正中神经、尺神经，双胫、腓神经运动传导速度(MCV)及感觉传导速度(SCV)均有不同程度的减慢。家族史：母亲及一姐一妹均有类似症状。例2：女性，44岁，例1之胞姐。17岁在插秧时受凉后出现左足无力，不麻，能行走，进行中药治疗，2月后肌力恢复正常。27岁时又感左足无力，症状较前轻，给予神经营养药等口服，23月后完全恢复正常。平

8、均偶有闪电样右手麻木感。神经系统检查发现除双下肢腱反射偏低以外，无阳性体征。肌电显示四肢MCV及SCV均有轻度的减慢。例3：男性，12岁，2年来反复发作性双手麻木、偶伴有无力，常在用手开水龙头或系扣系等动作时出现，时间很短。10天前无诱因出现双手麻木无力，呈持续性，精细动作受累。神经系统检查：除双手握力稍差外，腱反射双上肢稍弱，余肌力、腱反射正常，无肌萎缩。腰穿压颈试验通畅，脑脊液蛋白452 mg/L；颈MRI：C34椎间盘轻度变性；肌电示双正中神经，双胫、腓神经MCV及SCV减慢。家族史：父母亲正常，独子。例4：女性，30岁，5年前发现左小腿变细，无肢体无力及麻木，照常做家务；近2年左小腿明

9、显变细，劳动后左小腿易疲劳和乏力，并伴有左上肢、左小腿阵发性钻痛、麻木。平时坐位时易出现双下肢麻木感。神经系统检查：四肢肌力5级，左胫前、后肌肉轻度萎缩，左膝、跟腱反射减弱，左小腿外侧有痛觉减退。腰椎片示：腰12脊柱裂，肌电显示：四肢MCV正常，双侧正中神经、胫神经SCV减慢。家族史：父亲患“脊柱裂”，无类似病患者。2结果2.1肌电结果例13显示四肢MCV及SCV均有不同程度的减慢，正中神经MCV均不低于45 m/s；例4显示四肢SCV减慢为主，MCV正常。2.2腓肠神经活检结果例1(1)Flemming染色可见部分有髓纤维髓鞘明显增厚、肿胀，伴轻度髓鞘脱失，以近中心部为主。增粗的纤维呈洋葱球

10、样改变，轴索轻度变性。HE及Masson染色未见间质及血管增生，也未见炎性细胞浸润。Fig. 1Transverse section of peroneal nerve, showing,in part,myelinated fibre swollen, loss of myelin sheath and diffuse thick myelinated fibre. Flegmming staining,×401腓肠神经活检(例1)部分有髓纤维肿胀和髓鞘脱失，可见散在粗大的有髓纤维。Flemming染色，×40例3(2)HE及Flemming染色有髓纤维呈节段性脱髓鞘，部

11、分有髓纤维明显增粗，呈洋葱球样改变，纵切面可见增粗的纤维呈腊肠串样，未见轴索变性。间质未见炎性细胞浸润及胶原增生。Fig. 2 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of sausage, accompanying segmental demyelination. Flegmming staining, ×402腓肠神经活检(例3)纵切面上髓鞘增粗形似腊肠，伴有节段性脱髓鞘。Flemming染色×40例4(3)HE染色可见大量增粗、肿胀的神经纤维,Fl

12、emming染色有髓纤维的髓鞘明显增厚，呈洋葱球样，个别巨大的有髓纤维直径达27 m。在个别神经束内增粗的神经纤维数量可达25%。纵切面见增粗的有髓纤维与脱髓鞘均呈节段性改变。Fig. 3 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of cluster of sausage, accompanying myelin sheath swollen and loss. Flegmming staining.×403腓肠神经活检(例4)纵切面上增粗的髓鞘形似一串腊肠，伴有

13、髓鞘的肿胀和脱失。Flemming染色×403讨论HNPP的发病率目前还不清楚，由于本病临床症状轻，多数患者可自行缓解而不遗留任何体征，因而往往被患者或临床医师所忽视。自70年代Behse等1首次描述其特征性的香肠样结构以来国外对本病研究的报道很多，而且取得了很大的进展，尤其在遗传方面。而国内对本病的研究很少。3.1遗传方面HNPP是一种常染色体显性遗传病，家族史阳性率很高，男女发病均等。1993年Chance等2对3个HNPP家系的9个患者进行研究发现均有17号染色体短臂(17p11.2)上1.5 Mb片段的大片缺失，该区含有人类周围神经髓鞘蛋白22(PMP-22)基因，而且PMP

14、-22的点突变已在某些HNPP的家系中得到证实3，4，其与腓骨肌萎缩症(CMT)型的基因定位相同。本组例1、例2来自同一个家系，另外2例无家族遗传史。例4患者及其父亲有隐性脊柱裂，是否与本病有关尚不清楚。本组资料及文献5报道均有无家族史患者，因而临床症状符合的患者在未做病理前不能除外本病。3.2临床方面HNPP多在1030岁发病，男女发病均等。表现为反复发作的单神经病或多神经病，多于轻微牵拉、压迫或外伤后反复出现，症状多在数周或数月自行恢复，少数可残留神经系统体征。本组病例均在30岁以前发病，例1、例2表现为反复单侧腓神经麻痹，例3为反复双上肢的麻木、无力，例4以单肢的肌萎缩发病。前3例发病突

15、然，呈反复急性发作，症状在数天2月完全恢复。例4没有典型的反复发作倾向，但遗留单肢的肌肉萎缩。3.3电生理方面电生理的改变远比临床要广泛的多，HNPP电生理异常的特点是弥漫性的神经传导速度(NCV)减慢，甚至在临床上没有症状的肢体也有NCV异常。有人提出不论有无临床症状，如果患者肌电发现有：双侧正中神经远端运动潜伏期(DML)延迟，MCV减慢不低于40 m/s；腓神经DML延迟，或MCV减慢；正中神经掌至腕SCV减慢。可以作为HNPP诊断的重要依据4；如果双侧正中神经DML或腕部的SCV正常，可以排除本病的可能。本组4例患者肌电显示四肢NCV不同程度的减慢，例13的MCV、SCV均减慢，且双正

16、中神经MCV不低于45 m/s；例4主要显示广泛SCV减慢。以上4例，不管临床有无症状的肢体，均能看到广泛异常的肌电改变。所以我们认为电生理检查是本病非常必要的诊断手段，有利于我们发现更多的病例，并作为病理诊断的一种筛选手段。本组患者就是在临床及电生理检查完全符合HNPP异常的情况下，进行腓肠神经活检而确定诊断的。3.4病理学方面HNPP具特征性的病理改变，主要表现为局灶性的髓鞘增厚，形似腊肠，位于郎飞氏结旁，轴索完好，电镜可观察到髓鞘板层层数增多。这种典型的腊肠样结构形成是HNPP最特征性的病理改变，并被公认为具有诊断意义的病理学特征。对于腊肠样结构形成的病理机制不十分清楚，可能与Schwa

17、nn细胞的缺陷使在髓鞘形成中过多折叠；或多个Schwann细胞覆盖一个郎飞氏结上；或髓鞘脱失与修复等有关6。本组病例腓肠神经活检显示部分有髓纤维的髓鞘明显增粗，纵切面见增粗的纤维形似腊肠，并伴有轻度节段性脱髓鞘(见13)；均符合上述特征性病理改变。3.5HNPP诊断要点反复发作性单神经或多神经麻痹；电生理有弥漫性神经传导异常；阳性家族史；周围神经病理有腊肠样结构形成。临床医师要注意与遗传性神经痛性肌萎缩、腓骨肌萎缩症、嵌压性神经病相鉴别。对这类病人应避免局部压迫或牵拉，以减少神经麻痹的发生。作者单位:詹淑琴李存江王向波:首都医科大学宣武医院神经内科(100053) 徐庆中卢德宏:病理科参考文献

18、1Behse F, Buchthal F, Carlsen F, et al. Hereditary neuropathy with liability to perssure palsies. Brain, 1972, 95(4):7772Chance PF, Alderson MK, Lepping KA, et al. DNA deletion associated with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Cell, 1993, 72(1):1433Siland K, Halonen P, Sara R, et al.DNA analysis in Finnish patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP).J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994, 57(10):12604Gouider R, LeGuern E, Gugenheim M, et al. Clinical, electrophysiologic, and molecular correlations in 13 families with hereditary neuropathy