附件1卫生行政部门甲型H1N1流感防控工作督导检查表

1、附件1：卫生行政部门甲型H1N1流感防控工作督导检查表单位名称（签章）： 地 址： 法定代表人 ： 联系电话： 1、 是否指定部门负责甲型H1N1流感应急工作？（查看资料）是， 部门 否 2、 是否制定本行政辖区甲型H1N1流感防控预案？（查看资料）是 否 3、 是否成立本甲型H1N1流感防控领导小组？（查看资料）是 否 4、 是否成立应急队伍？（查看资料）是， 支，共 人 否 5、 是否对甲型H1N1流感防控工作进行安排部署？（查看资料）是，下发文件 份， 否 6、是否指定本行政辖区甲型H1N1流感定点收治医院？（查看资料）是， 所 否 7、是否组织辖区医疗卫生机构进行甲型H1N1流感相关知

2、识的全员培训？（查看资料）是，培训次数 次，接受培训的人次数 次，全员培训率 % 否 8、 是否对本行政辖区教育、交通、民航部门等部门的人员培训了甲型H1N1流感相关知识？（查看资料）是，培训次数 次，接受培训的人次数 次 否9、是否开展了本行政辖区甲型H1N1流感防控演练？（查看资料）是， 次，主要内容 否 10、卫生部门是否与教育、铁路、交通、民航、检验检疫部门建立联防联控机制？（查看资料）是，召开会议次数 ，联合检查次数 ，情况通报次数 否 11、本级卫生行政部门是否组织专家对甲型H1N1流感疫情进行调查处理？是， 次 否12、本级卫生行政部门是否组织专家对甲型H1N1流感病例和重症病例

3、的进行会诊？（查看记录） 是， 次 否 13、本级卫生行政部门是否组织对甲型H1N1流感防控工作进行的督导检查？（查看记录）是，共计 次 ，医疗卫生机构 次学校 次 ，主要内容 其他 次 ，主要内容 否 14、当地是否落实甲型H1N1流感防控专项经费？（查看相关票据）是，来源 ， 万元，主要用于 否 15、是否建立应急值班制度？是， 专用电话 部， 传真 部， 复印机 部， 电脑 台。否 16、本级卫生行政部门是否按要求及时上报每日甲型H1N1流感救治信息、重症病例和聚集性病例专项报告？（查看记录）是， 次， 其中漏报 次， 迟报 次。否 17、存在的主要困难和问题： 附件2： 医疗机构甲型H

4、1N1流感防控工作检查表 （适用于各级医疗机构）医疗机构名称（签章）： 地址： 法定代表人（负责人）： 联系电话： 检查项目检查内容检查方法检查结果组织管理制定本单位甲型H1N1流感应急预案查看文件、资料是 否 原因建立公共卫生科是 否 原因人员数 人，乡镇、社区防保组 人成立医疗救治专家组是 否 原因应急值班是 否培训与宣传对医务人员防治知识全员培训查看资料、登记本是 否共培训 次， 人，培训率 %开展健康教育和疾病防治知识是 否发放宣传材料 份，宣传板 块，教育人数 疫情报告疫情报告管理部门、人员查看资料是 否具体部门 ，管理人员 名传染病疫情登记本查看登记本是 否疫情报告自查记录是 否传

5、染病疫情网络直报查看网报、传染病报告卡是 否从门诊抽查5份传染病，合格 份，不合格 份，其中：不按要求填写、保存传染病报告卡 份，不按要求进行了疫情网络报告 份,漏报 份甲型H1N1流感哨点监测查看资料是 否采样 份，每周送样 份传染病预防控制措施医务人员甲型H1N1流感疫苗接种查看资料是 否 应接种人数 接种人数 人，接种率 %，网络登记 人，漏报率 % 开展甲型H1N1流感试纸条快速检测看实物是 否储备试纸条 人份，检测 人份开展甲型H1N1流感核酸检测实验室： 有 无，检测设备：有 无，检验人员：有 无建立传染病预检分诊制度查看资料是 否设立感染性疾病科或传染病分诊点看现场是 否感染性疾

6、病科和分诊点标识明确( )相对独立( )通风良好( )流程布局合理( )具有消毒隔离条件和必要防护用品:体温计( )、消毒剂( )、口罩( )、防护服( )、洗手设施( )未设立感染性疾病科或传染病分诊点的原因设置发热门诊，并正常运行看现场是 否发热门诊标识明确( )相对独立( )通风良好( )流程布局合理( )。防护用品:体温计( )、消毒剂( )、口罩( )、防护服( )、洗手设施( )发热门诊和预检分诊点配备高年资内科医师是 否预检分诊点配备 名医师，职称 现场提问医师甲型H1N1流感防控知识知晓情况向发热呼吸道病人提供口罩是 否传染病登记、门诊日志、报告卡查看登记本、看现场传染病登记

7、有 无门诊日志 有 无报告卡 有 无医护人员个人防护看现场是 否定期开展终未消毒、院内消毒效果监测看登记本是 否方法 时间 对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记看入库验收登记是 否院内感染事件查看资料是 否如有发生，其类别是什么： 隔离病房准备情况设置隔离病房看现场、看实物是 否床位数为 张（省级20张，市级20级，县级5张）乡镇卫生院设立隔离观察床 张隔离病房设置相对独立，标识明确是 否隔离病区布局流程合理是 否病区设有清洁区、潜在污染区、污染区( )流程合理( )三区无交叉( )设有医务人员和患者专用通道( )有消毒隔离制度看现场是 否定期对环境进行消毒看登记本是 否有专人负责进

8、行消毒( )，有各类消毒记录:空气 ( )物体表面( )使用中消毒剂( )一次性医疗器具使用后进行无害化处理看现场是 否病房具备有效通风条件看现场是 否病房的门能随时保持关闭是 否病房内设有专用的卫生间、流水洗手设备、消毒剂是 否设置有收治甲型H1N1流感重症病例的ICU病房是 否 三级医院20间有ICU病房 间 M2，配备呼吸机 台（成人型 台，儿童型 台）未设置隔离病房的原因隔离病房建设和改造是 否如是，请注明投入使用时间年月日： 医疗废物处置建立医疗废物分类收集、转运、暂存、交接登记等制度查看文件、资料是 否设置监控部门或人员是 否有医疗废物登记记录看登记本是 否按规定分类收集、包装医疗

9、废物看现场是 否按要求对医疗废物进行运输是 否有专用转运工具( )，定点存放( )，每日消毒( )按要求对医疗废物进行暂存查看登记本、看现场是 否有医疗废物警示标识警示( )有禁烟、禁食警示标识( )暂存场所符合要求与生活垃圾分开( )暂存场所定期消毒( )有消毒记录( )按要求对医疗废物进行处置 看现场是 否处置方式:送集中处置单位( )焚烧( ) 深埋( )应急物资储备应急物资储备库、调运和管理看现场是 否中药饮片看实物是 否中药饮片 种 公斤 瓶抗病毒药物是（填写数量） 否奥司他韦 人份，扎那米韦 瓶核酸检测试剂、试纸条是 否检测试剂 人份，试纸条 人份消毒药械是 否种类： 数量： 种类

10、： 数量： 防护用品是 否防护服 套，手套 双，口罩 件，防护镜 副储备的应急物品完好并在有效期内是 否未储备应急物资或储备数量不足的的原因重症例转运制定甲型H1N1流感病例转运工作制度查看文件、资料是 否是否对重症（危重）病例转运查看文件、资料是 否配备有专用转运救护车看实物是 否配备有专门的医务人员、司机和个人防护用品看实物是 否运转运救护车车载医疗设备看实物是 否急救药品( )种，呼吸机( )台，急救设备( )种，担架( )副车内设专门的污染物品放置区域看现场是 否救护车消毒看现场是 否驾驶室与车厢密封隔离( )转运甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例后，救护车辆及车内设备进行消毒( )建

11、立消毒登记( )中医中药建立甲型H1N1流感中医救治专家组查看文件、资料是 否开展中医药H1N1流感人员培训查看资料、登记本是 否共培训 次， 人，培训率 %在本院开展中医药防治甲型H1N1流感宣传看现场是 否制作宣传栏( ) 宣传单( )悬挂横幅( )制作专题宣传简报( )其他( )公布卫生部中药方剂是 否方式：医院配制发放预防甲流中药汤剂是 否 种， 公斤 服用 人数 中成药和中药饮片储备看实物是（填写数量） 否中成药 种 瓶，中药饮片 种 瓶目前存在的困难和问题注：1.预检分诊点、发热门诊、隔离病房、ICU、内科(呼吸科)、急诊（内）门诊、儿科门诊为必查部门；2.应急储备、病房建设进行专

12、题调查，重症和危重病人救治要全部进行检查。3.公共卫生管理科具体要求：县级以上综合医院(含中医医院)设立设立公共卫生科，乡镇卫生院、社区卫生服务中心设防保组，专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院不得少于5人，县级医院不得少于4人；乡镇、社区防保组不得少于2人。陪同检查人： 检查人： 检查时间：附件3：疾病预防控制机构甲型H1N1流感防控工作督导检查表 （适用于各级疾病预防控机构）单位名称（签章）： 地 址： 法定代表人 ： 联系电话： 一、 疫情防控1、是否成立防控工作领导小组和应急技术队伍是， 应急技术队伍 支，共 人，分别为 否 2、是否建立甲型H1N1流感防控工作责任制、责任追

13、究制是 否 3、是否制定防控甲型H1N1流感的应急预案及相应的工作制度？是， 否 4、2009年扩大流感监测网络下拨经费是否到位？（查看相关票据）是， 万元 否 5、是否落实甲型H1N1流感应急物资储备？（实地查看）是，合 计 种，价值 元，其 中卫生防护 种， 数量消毒设施 种， 数量检测试剂 种， 数量检测设备 种， 数量车 辆 种， 数量其 他 种， 数量否 6、 是否开展规定范围内的甲型H1N1流感及流感样病例监测是 否 7、 甲型H1N1流感及流感样病例监测结果，是否按时汇总、上报是 否 8、 是否收集国内外甲型H1N1流感防控信息资料是 否 9、是否按时向卫生行政部门报告疫情是 否

14、 10、是否对甲型H1N1流感病例进行流调是，一般疫情 起，其中聚集性性病例 起，重症病例 例 ，共流调 人。 否 11、是否对密切接触者开展了相应的追踪和医学观察是，共 次，共 人 否 12、是否对疫源地开展消毒工作是，共消毒 次，消毒面积 M2 否 13、甲型H1N1流感病例标本采集、储存、包装、运送是否符合有关规定和要求是， 否 15、是否举办过甲型H1N1流感的培训？请提供书面材料（含名单、总结报告等）是，培训 次，培训 人次，主要内容 否 16、本单位专家是否参加过甲型H1N1流感病例的会诊？（查看记录）是，参加 人次， 否 17、是否对本辖区医疗机构进行甲型H1N1流感的督导检查？

15、（查看记录）是，督导检查 次，主要内容 否 18、2009年11月12日，共确诊甲型H1N1流感 例，网络报告 例。未报告 例，原因为 19、是否有专人或兼职人员每天在网上审核甲型H1N1流感病例报告情况？是，共 人 否20、是否坚持24小时值班制度？（查看记录）是， 否二、 网络实验室1、是否有实验室生物安全管理制度是 否 2、实验室设施、布局及相关配置情况是否符合要求是 否 3、安全设备及个体防护情况是否符合要求是 否 4、实验室有关人员是否参加生物安全培训是，培训次数 次，接受培训的人次数 次，主要内容 否 5、感染控制及消毒工作等实验室是否有安全相关内容（标识、门禁系统等）是 否 6、

16、实验室废弃物处理情况是否符合要求是 否 7、当地是否有投入网络实验室建设的经费？（查看相关票据）有，经费 元 无8、实验室是否改建？（实地查看）是，其中购置设备 件，价值 元 否 9、是否有原始记录（查看）是 否 10、是否及时报告结果是 否 21、目前从事甲型H1N1流感实验室工作人员 人 ；参加培训的人员 人次 ；22、计划开展流感病毒分离培养的时间： 23、截止11月12日完成检测量 人份，阳性 份 阳性率 %，平均检测时间 。24、接收到标本录入及时率： ，检测结果录入及时率： 25、阳性标本的及时送检率： 没有确认权前 省疾控中心下放确认权后 26、向省疾控中心送检标本情况：送检次数

17、 次，标本数 份，结果一致份数 ，一致率为 %三、 预防接种1、是否制定本级的接种实施方案（查看资料）是 否 2、是否开展的甲型H1N1流感疫苗接种培训（查看资料）是，时间为 ，培训人次数为 ，主要内容 否 3、接种点的设置是否符合方案要求（查看资料）是 否 4、是否进行疫苗及注射器的出入库数据网络报告？（查看网络）是 否5、查看疫苗储存场所是否符合方案要求？（实地查看）是 否 6、开展甲型H1N1流感疫苗接种的时间是 7、共收到上级下发甲型H1N1流感疫苗 支，共接种 人，接种率 %；信息系统共报告 数，网络报告率 %。8、疑似预防接种异常反应报告数 例9、是否有甲型H1N1流感疫苗专帐？是

18、，账务相符 否10、当地政府是否有接种补助配套经费？是 万元 否四、 健康教育广 播： 种， 次电 视： 种， 次网 络： 种， 次报 纸： 种， 次横 幅： 种， 条展 板： 种， 个讲 座： 种， 次宣传品 ： 种， 个黑板报 ： 种， 面宣传材料： 种， 个墙体标语： 种， 条其 他： 种， 次五、存在的主要困难和问题： 附件4：卫生监督机构甲型HINI流感防控工作监督检查表 （适用于各级卫生监督机构）单位名称（签章）: 地址:法定代表人: 联系电话:检查项目检查内容检查方法检查结果组织管理甲型H1N1流感应急处理预案看文件、资料是 否甲型H1N1流感领导小组是 否应急值班是 否宣传培训

19、甲型H1N1流感防控知识宣传看资料、登记本是 否培训 次, 培训 人，全员培训率 %媒体宣传（附相关材料）共 次，其中：电视 次、网络 篇、简报 篇、报纸 其他 疫苗接种全员甲型H1N1流感疫苗接种看资料、登记本是 否应接种 人，实际接种 人，接种率 % 网络登记接种人数 人，漏报率 %物资储备个人防护护用品储备看实物是 否防护服 套、手套 双、口罩 个、眼镜 副，消毒器具 种 件，消毒剂 种 瓶甲型H1N1流感监督检查开展情况总体情况查看执法文书、资料开展甲型H1N1流感专项检查 次,其中省级 次,市级 次,县级 次。对下级机构督查 次。出动执法人员 人，出动执法车辆 辆。行为对医疗卫生机构

20、监督检查情况共检查直管医疗机构单位 家，监督频次为 次，履盖率为 %，（流感哨点医院 家，监督频次为 次，履盖率为 %，定点医院 家，监督频次为 次，履盖率为 %）；检查疾控机构 家，监督频次为 次，履盖率为 %。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款单位 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家学校及托幼机构监督检查检查学校及托幼机构 家，其中：大中专院校 所，中学 所，小学 所，托幼机构 所，履盖率 % ，监督频次为 。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款 家，罚款 元，其他（请具体注明）

21、 家消毒产品生产单位的监督检查检查消毒产品生产单位 家，履盖率 %，监督频次为 。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家公共场所和生活饮用水监督检查检查公共场所 家，履盖率为 %，监督频次为 。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款单位 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家检查生活饮用水单位 家，履盖率 %，监督频次为 。发现违法单位数 起，立案数 起，行政处分单位数 家，行政处罚 家，其中：警告单位 家，罚款 家，罚款 元，其他（请具体注明） 家存在的

22、困难与问题被检查人： 检查人员： 检查时间：附件5：学校甲型HINI流感防控工作现场检查表（适用于各级各类学校、托幼机构）学校名称： 法定代表人： 联系电话： 地址： 教职工人数： 学生总数： 检查项目检查内容检查方法检查结果组织管理甲型HINI流感应急预案看文件、资料是 否一把手负总责与分管校长具体抓的学校甲型H1N1流感防控工作责任制是 否成立防控工作领导小组是 否甲型HINI流感联防联控工作机制是 否宣传教育校医院、校医或负责学校卫生工作的人员甲型H1N1流感防控知识及技术培训看资料、登记本是 否培训时间： 省级 次，市级 次，培训 人次全校师生甲型H1N1流感防治知识健康教育是 否举办卫生课 场（次），培训 人 物质储备储备防控物资看实物是 否消毒剂 瓶，消毒器具 件，口罩