自发性冠状动脉夹层病例分享

1、自发性冠状动脉夹层病例分享 患者男，4747 岁。经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）术后 2 2 年余，再发胸 痛 1 1 月入院。2 2 年前患者因“急性前壁心肌梗死”入我院急诊行冠状 动脉造影（CAG + +支架植入术，术中显示 LADLAD 自近段完全闭塞；LCX LCX 近段狭窄约 90% 90% RCARCA 近中段斑块形成，管腔狭窄约 40%40%未见侧枝 循环，TIMI3TIMI3 级。植入支架至 LADLAD 狭窄段，术后恢复良好。 冠状动脉 CTCT 造影显示（图 1 1，2 2）:距右冠状动脉开口 1.5 cm1.5 cm 处开 始至后降支开口处右冠状动脉主干管壁弥漫性不

2、规则增厚， 管壁混合 性斑块形成，局部似见粥样斑块与管壁间对比剂充填， 管腔多处不同 程度中度狭窄。前降支、回旋支支架置入术后改变，支架通畅未见明 显狭窄。 CTACTA 轴位原始图像显示右冠脉近段内膜片分离 图 2 2 MPRMPR 显示混合性斑块并管腔狭窄 体检：HolterHolter 示：窦性心律，符合陈旧性高侧壁、前间壁心肌梗死 心电图改变，偶发房性、室性早搏，STST T T 异常，再次行 CAGCAG 佥查, 造影显示（图 3 3）: RCARCA 近段狭窄 40%40%- - 5050 游有夹层征象，结合 CTA CTA 结果考虑冠脉自发性夹层。遂在右冠狭窄段行球囊扩张并支架置

3、入, 术后造影显示狭窄及夹层征象消失（图 4 4）。 图 4 4 讨论: JI 图 3 3 冠脉造影显示冠脉夹层征象 右冠脉近段支架置入术后管腔狭窄及冠脉夹层征象消失 冠状动脉夹层是一种少见的冠脉疾病， 在临床工作中极易误诊、 漏诊。 脉夹层多为医源性损伤， 是一种少见的并发症。 继发性冠状动脉夹层 是指在CAGCAG 或 PCIPCI 中导致的医源性冠状动脉内膜撕裂，并可能伴有局 部血栓形成，其原因多为导管头端直接损伤血管内膜、 球囊过度膨胀、 超滑加硬导丝操作不当等原因造成。 自发性冠状动脉夹层（SCADSCAD 是指由于冠状动脉壁非创伤性和非医 源性分离形成血管假腔，发生率约 0.28%

4、0.28%1.1%1.1%，女性多见，主要表 现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、室性心律失常或心源性猝死。 左前降支 SCADSCAD见于女性患者，男性相对多发于右冠。本例冠状动 脉夹层结合诊疗过程考虑其发病原因为自发性。 尽管 2 2 年前行冠状动 脉 PCIPCI，但右冠状动脉仅行CAG佥查，未行治疗，故无继发性冠状动 脉夹层发病证据。冠状动脉粥样硬化应为本例 SCADgSCADg 病的主要原因, 动脉粥样硬化斑块可导致动脉壁滋养血管密度增大， 造成出血或斑块 破溃，使外膜与中膜出现夹层。 CAGCAG 是目前诊断 SCADSCAD 勺金标准，其表现为：1 1）线状透明影，即冠状 动脉内游离的内膜片，随血流摆动，形成薄而透亮的线状影； 2 2）透 明线两侧分别是真假腔，真腔受压变窄，极少数可真腔无明显受压， 假腔出现对比剂排空延迟或滞留现象。由于 CAGCAG 只能观察到冠状动脉 纵向的二维影像， 对漂浮的内膜片观察效果不佳， 往往需要较长时间 多体位观察，同时 CAGCAG 很难区分管腔狭窄是由于冠状动脉夹层造成还 是由于粥样硬化斑块导致，故而容易漏诊。冠状动脉夹层 CTACTA 可清晰 观察血管夹层的位置及游离的内膜片。由于 SCASCA多发生于粥样硬化 斑块附近，尤其是夹层位于钙化性斑块