等级医院评审26个档案盒内容细条目 兰心强

1、档案盒内容细条目(供各科参考西安医学院附属医院三甲办兰心强136* 1、科室简介1科室简介2科室运行构架3科室医护人员基本情况4科室基本人员的流动情况记录5科室专家简介及专家门诊时间6科室开展的继续教育项目登记表7科室开展的社会公益活动登记表8科室获得的荣誉和奖励2、医护人员执业档案1目录2医院下发的相关文件3执业医师档案登记表4执业护士档案登记表5医护人员资格证与执业证复印件6特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 3、培训考核记录档案1目录2医院下发的相关文件3法律法规培训记录及考核4三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩5业务培训记录与考核表6职能部门的监管记录7科

2、室的持续改进记录4、临床讨论记录档案1术前讨论记录档案(1目录(2医院下发的相关文件(3术前讨论记录本2疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录(1目录(2医院下发的相关文件(3疑难危重病讨论记录本(4住院超过30天患者上报记录3死亡讨论记录档案(1目录(2医院下发的相关文件(3死亡讨论记录本(4职能部门的监管记录(5科室的持续改进记录5、会诊记录档案1院外会诊记录档案医院下发的相关文件(1本科医师外出会诊外出会诊登记表(2院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本(3职能部门的监管记录(4科室的持续改进记录2院内多学科综合诊疗会诊记录档案(同一时间三个以上专科同时会诊(1

3、会诊登记本(2会诊小结(3职能部门的监管记录(4科室的持续改进记录6、医疗质量安全管理及持续改进记录档案1目录2医院下发的相关文件3医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结5科主任质控手册6质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录7、医疗技术准入管理记录1目录2医院下发的相关文件3二类以上技术准入申请书及批准文件4科室的一、二、三类技术目录5职能部门的监管记录6科室的持续改进记录8、科室各级医师医疗授权档案1目录2医院下发的相关文件3各级医师医疗授权表4各级医师处方授权表5各级医师手术授权表6

4、各级医师操作授权表7一类医疗技术授权档案8各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9职能部门的监管记录10科室的持续改进记录9、医疗技术及风险管理档案1目录2医院下发的相关文件3紧急情况下人员替代方案4科室高风险诊疗项目目录与管理流程5科室高风险患者管理记录本6医疗技术管理报表(月报与年报7科室的持续改进记录10、交接班管理档案1目录2医院下发的相关文件3主管医生变更交接记录登记本4科室交班记录本5护士交班记录本6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录11、科研管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3可持续性的科研发展(1科室有明确的科研研究方向(2有合理的科研人才梯队(3年度有科研

5、和人才培养计划(4各项在研项目中期评估表(5科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6科室人才培养记录(7科室主要学术或社会兼职记录4近3年各级科研立项登记表5近3年获奖科研项目登记表6近3年发表医学论文登记表7科教科对科室的督察记录8科室的持续改进记录12:临床教学管理档案1目录2医院下发的相关文件3临床教学管理制度4科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5实习生讲座6教学总结13、药品管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3抗生素的管理记录(1科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(2科室抗菌药物临床应用管理制度(3科室抗菌药物临床应用管理培训记录(4科室抗菌药物临床应用管理小组活动记

6、录(5科室抗菌药物使用合理性分析记录(2011年起A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(6处方和医嘱点评制度执行表4基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施5毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录14、单病种质量控制和临床路径管理记录档案1单病种质量控制管理记录(1目录(2医院下发的相关

7、文件(3单病种质量控制实施小组成员及分工表(4单病种质量控制的相关制度与工作流程(5单病种质量信息登记表(6职能部门的监管记录(7科室的持续改进记录2临床路径管理记录(1目录(2医院下发的相关文件(3临床路径小组成员及分工表(4科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序(6变异和退出原因分析记录(7临床路径定期评估记录(8临床路径患者的入组率和入组完成率(9临床路径检测指标汇总表(10职能部门的监管记录(11科室的持续改进记录15、感染管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3医院院内感染的培训考核记录4消毒剂使用登记本5消毒物品及紫外线灯使用登记本6医院常

8、规消毒登记本7医院医疗废物管理登记本8多重耐药菌管理资料9手卫生项目推进管理资料10围术期预防用药管理资料(手术科室11手术部位感染预防控制资料(手术科室12三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料13科室特色管理资料14职能部门的监管记录15科室的持续改进记录16:传染病管理档案1目录2医院下发的相关文件3传染病记录本,无漏报17、“危急值”管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4科室常见的“危急值”危急值表5科室“危急值”登记本6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录18、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1

9、目录2医院下发的相关文件3非计划再次手术患者登记本4非计划重返住院患者登记本5科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录19、医疗安全、不良事件记录档案1目录2医院下发的相关文件3科室投诉管理4高风险患者分析:13项(1低收入阶层的患者(2孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3在与医务人员接触中已有不满情绪者(4预计手术等治疗效果不佳者(5本人对治疗期望值过高者(6对交代病情重表示难以理解者(7有发生征兆或已发生院内感染者(8病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者(9有医疗纠纷倾向的患者(10高风险手术患者(11需要使用贵重自费药品或材料者(

10、12由于交通事故有可能推诿责任者(13特殊身份的患者5医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案(1事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、(1事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录20、出院病人管理记录档案1目录2医院下发的相关文件3出院指导和随访登记本及资料4出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5出院便民服务措施流程6每月出院病人满意度调查统计表7职能部门的监管记录8科室的持续改进记录21、患者健康教育记录档案1目录2医院下发的相关文件3住院期间开展的健康教育记录4出院后开展的健康教育记录5科室提供给患者的健康教育资料6职能部门的监管记录7科室的持续改进记录22、会议记录档案1目录2中层会记录本3科务会记录本4科室重大事件讨论记